芬兰人工耳蜗植入术加强无菌措施的方法

邹静秦晶姜晓瑜 李勇 周蓉珏徐菲

Timo Hirvonen3 Antti Aarnisalo3 Jussi Jero3@郑宏良1

1中国人民解放军第二军医大学,长海医院耳鼻咽喉头颈外科，全军耳鼻咽喉头颈外科中心，上海

2中国人民解放军第二军医大学,长海医院麻醉学部手术室，上海

3Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Helsinki,and Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland@Current address: Department of Otorhinolaryngology–Head and Neck Surgery,Turku University and Turku University Hospital, Turku, Finland

人工耳蜗植入已经在全球广泛开展，并发症的发生率也越来越少，然而，术后早期感染性并发症仍然时有发生[1-4]；晚期发生的耳部感染也有文献报道[5-6]。其中脑膜炎和植入体感染属于较为严重的情况[2,3,6,7]。虽然绝大部分植入体感染可通过使用抗生素而得到控制，但是，当抗生素无效时，其后果将会是灾难性的，植入体也将会被废弃[2,3]。更有甚者，即使抗生素控制了细菌感染，但是，细菌的内毒素依然存在于内耳，并对内耳形成长期威胁，甚至因为诱导螺旋神经节细胞损伤而影响人工耳蜗的远期效果[8-13]。

各人工耳蜗公司目前正在研发具有抗菌能力的植入体，将有望进一步减少人工耳蜗感染性并发症的发生率，但是，迄今尚未在临床上应用。从源头上完全阻止细菌侵入可以有效地降低甚至预防人工耳蜗植入的感染性并发症的发生。芬兰赫尔辛基大学中心医院在人工耳蜗植入术中实施加强无菌技术并在芬兰全国推广，在仅预防性使用抗生素的情况下，共在450位患者中进行了610次人工耳蜗植入,未发生植入体的原发性感染并发症。邹静于2016年在赫尔辛基大学中心医院耳鼻咽喉头颈外科学习人工耳蜗植入的临床相关技术，并将该加强无菌措施在长海医院推广应用，现在报道如下。

1 芬兰人工耳蜗植入的操作与加强无菌措施

患者于手术当日早晨来到医院的术前准备室，麻醉师进行会诊，如果无手术禁忌症，患者进入手术室，巡回护士备皮，用80%酒精消毒面部皮肤（为了减少对皮肤的刺激，时程在6小时以内的手术不使用含碘消毒液）。器械护士按常规铺无菌巾，摆放各种手术器械。术者用80%酒精消毒外耳道皮肤，并按照严格无菌操作完成乳突切开术、后鼓室切开术，将浸润地塞米松（5mg/ml）的明胶海绵放置于圆窗膜表面，制作人工耳蜗接收/刺激器移植床，彻底冲洗术腔。器械护士对使用过的手术器械和手术周围表面进行清洁处理，整理器械台面，在术区周围和器械台面覆盖新无菌巾；术者重新洗手并戴新手套或者更换第二层手套；巡回护士打开人工耳蜗植入体的包装，器械护士将其放置于器械台上。术者取出圆窗膜表面的明胶海绵后，完成电极插入，用抗菌可吸收线（Vicryl SH plus,3-0 absorb⁃able suture）固定接收/刺激器及并缝合皮下组织；逐层缝合切口，工程师测试电极，包扎伤口。在全部手术过程中，器械护士作为助手配合术者工作。一般情况下仅在术前2小时内开始静脉滴注头孢呋辛1.5 g,术后不再使用任何抗生素。术中静脉滴注地塞米松10mg。外地患者在病房过夜，第2天回家，其余本地患者当日回家。

新护士由资深护士在手术台上手把手进行培训，保证新手在具体工作中顺利地与术者配合。

2 芬兰人工耳蜗植入的加强无菌措施在长海医院的推广应用

长海医院与芬兰赫尔辛基大学中心医院手术室的最大区别是，前者场地面积显著小于后者，器械台的摆放位置受到一定影响，手术相应设备的放置也比较拥挤，器械护士位于离手术区较远位置，仍由医生助手配合手术；术前备皮二者之间也有较大差异，受实际条件影响，长海医院目前人工耳蜗植入患者于术前24小时之内在病房备皮，而不是术前在手术室进行。鉴于国内的室内环境卫生与北欧也存在差距，为了保险起见，长海医院目前仍然常规使用碘伏消毒术野皮肤，再用75%酒精（国内的消毒酒精通用浓度）消毒外耳道皮肤。长海医院未能采购到耳科专用无菌包，覆盖材料与皮肤间的粘合效果欠佳，可能对无菌有一定的负面影响。但是，强化无菌程序完全可以按照芬兰的步骤实施，和过去国内的人工耳蜗操作程序相比，该强化无菌措施只增加了大约5分钟时间，成本不到100元人民币，在长海医院的依从性很好。考虑到国内的特殊情况，术后继续使用抗生素3天，患者需要住院7-10天；患者伤口愈合好，一个月内无任何感染性并发症发生。

3 讨论

芬兰的人工耳蜗植入的操作程序与加强无菌措施的专业化程度高，在保证手术高效率和高质量的同时，减少了外科医生的劳动强度，具有在中国国内推广的价值。耳部手术患者术前需要剃毛，备皮时间离手术越近越好。Seropian和Reynolds报道，术前立即剃毛伤口感染率显著低于更长时间者[14]；国内近年的研究结果与此相同[15-17]。1999年，美国疾病预防与控制中心发布的《预防手术切口感染准则》也提出同样的原则[18]。因此，芬兰赫尔辛基大学中心医院（其它医院也是如此）的人工耳蜗植入手术在患者进入手术室后备皮，最大程度地减少了细菌入侵机会；虽然术前只采用酒精消毒皮肤，术后不适用抗生素，也无相应的感染发生。因受实际条件限制，目前长海医院以及国内其它医院尚未实现在手术室备皮，基本上还是于术前24小时内在病房备皮，希望今后能够改进。

乳突和鼓室手术属于二类伤口，手术操作过程中可能有细菌污染。与芬兰相比，中国国内因为担心术后感染，手术花费中抗生素所占比例偏大，其他耗材和手术设备的使用相对较少。目前国内抗生素的使用档次也偏高，增加了将来使用抗生素的难度和患者的风险。采用芬兰的强化无菌措施在国内至少可以显著降低人工耳蜗植入的抗生素使用档次，既节省费用，留出更多的资源使用更加先进的手术材料及设备、器械，又可以减少耐药性的发生率。因为感染机率低，术后恢复快，术后患者无需住院（目前长海医院术后还是让患者住院5-7天），从而进一步降低了医疗成本，患者在家里康复环境更加温馨，有利于身心健康。总体来说，发达国家在持续追求减少手术后住院患者的比例，尽可能实现术后家庭康复，节省了资源。目前过多的患者术后在病房康复，导致国内医院的病房床位数与手术室规模和相关人员数比例严重失调，病房床位数庞大，手术室数量少、面积小，手术室过于忙碌，人员过度饱和运转，增加了医疗事故隐患，也不利于医务人员的身心健康。

该强化无菌操作程序除了减少感染机会之外，还可避免人工耳蜗电极表面沾染在磨乳突时留下的骨粉，进一步防止术后耳蜗骨化，达到了四两拨千斤的效果。

术中静滴地塞米松，既可以减轻耳蜗的炎症反应，又能够减轻术后患者疼痛[19-22]；然而，术中静滴地塞米松不增加术后感染的机会[23]。以预防为主的策略最大限度地避免细菌侵入，降低了细菌内毒素引起内耳炎症反应的风险。希望今后该程序可融入手术室专科护士的常规培训内容，并在全国推广。

小结：芬兰的人工耳蜗植入的操作程序与加强无菌措施以最小的医疗成本达到了避免内耳发生感染和炎症的效果，极大提高了手术效率，保证了手术质量，长海医院的推广应用在关键步骤很顺利，值得在中国全国推广应用。

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