眼睑结核一例并眼部结核文献复习与分析

肖科 彭颖 於琳 黄富礼 钟利

眼部结核是比较少见的肺外结核，结核分枝杆菌可感染除晶状体以外的所有眼部组织。我国目前尚无统一的眼部结核诊断及治疗标准。因其临床表现缺乏特异性，尤以眼内结核取材困难，漏诊及误诊可能造成患者视力下降甚至致盲的严重后果。笔者报道1例单纯眼睑结核病例，并对2000—2017年国内外关于眼部结核的病例报道进行汇总，以为眼部结核的临床诊断及治疗提供参考。

临床资料

患者，男，36岁，以“发现右下睑包块3个多月，破溃流脓2 d”入院。患者3个多月前出现右眼下睑米粒样大小无痛性包块，无咳嗽、咳痰、发热、盗汗、体质量下降、视力减退等特殊不适，包块逐步增大呈花生米样大小，至当地医院就诊考虑“麦粒肿”，未作特殊处理，2 d前包块破溃流出少许白色脓性物质，伴少量豆腐渣样物质，遂至我院眼科门诊就诊，门诊取少量局部分泌物至细胞学实验室，查见干酪样坏死物，不能除外结核，以“眼睑结核？”于2017年11月25日收入我科做进一步治疗。

患者自发病以来，精神、食欲、睡眠均可，大小便无异常，体质量无变化。追问病史，其父于8月前患“肺结核”，并行抗结核药物治疗，与其有接触史，其余病史无特殊。入院后体检：神志清晰，体温36.1 ℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min，血压120/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；身高175 cm，体质量67 kg；右眼下睑可见1.5 cm×2 cm包块，见窦道形成，局部可见少量豆腐渣样物质及脓性分泌物；双肺呼吸音清晰，无干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心脏及腹部查体未见异常。辅助检查：血常规、肝肾功能、血脂、血糖、大小便常规、HIV1和HIV2抗体阴性。红细胞沉降率(ESR)56 mm/1 h，γ干扰素释放试验(QuantiFERON-TB)阳性。眼睑包块处分泌物抗酸染色(+)，分泌物结核分枝杆菌PCR检测(+)。眼眶CT扫描未见骨质破坏，胸部CT扫描未见明显异常。

结合患者体检及辅助检查，考虑“右下睑结核”，无抗结核药物禁忌证，遂给予异烟肼片(0.3 g/d)、利福平片(0.45 g/d)、吡嗪酰胺片(1.5 g/d)、乙胺丁醇片(0.75 g/d)方案行抗结核药物治疗，患处每日换药，并使用异烟肼浸湿纱条局部引流；经上述处理后患者患处分泌物逐渐减少，窦道变浅，伤口逐渐愈合。肝肾功能及血常规复查无异常，病情好转出院。出院后3个月电话随访，患者伤口痊愈，继续口服异烟肼片及利福平片，完成余下3个月的巩固期化疗。

文献复习

一、文献检索

以“ocular tuberculosis”、“eye；tuberculosis”为检索词检索PubMed数据库；以“眼，结核”、“眼部结核”为检索词检索万方、维普及知网数据库，检索时间为2000年1月至2017年12月。收集包括患者的一般情况、病程时间、眼部结核累及部位、临床表现、基础状态及并发症、其他部位结核、主要诊断方法、治疗及转归。纳入临床资料完整的文献，剔除综述类文献、重复发表及资料不全文献。通过筛选获得文献57篇[1-57]，均为案例报道，报道眼部结核患者61例，加上笔者报告的1例共62例。

二、入选患者临床特点

1.一般情况：62例患者，男27例，女35例，年龄3～83岁，双眼结核9例，单眼结核53例(右眼26例，左眼27例)。结核发生于眼球部位(眼内)41例，包括葡萄膜25例[其中脉络膜18例(脉络膜结核瘤6例，脉络膜炎5例)、虹膜1例]、视网膜6例、角膜1例、玻璃体1例、笼统记录为眼球8例；发生于眼眶及眼附属器部位23例，包括眼睑10例、眼眶10例、泪腺及泪囊3例；3例患者发生于眼内及眼附属器。35例患者并发其他部位结核，包括肺结核20例、血行播散性肺结核4例、颅内结核4例、淋巴结结核3例、鼻窦结核2例、结核性胸膜炎1例、结核性腹膜炎1例、腮腺结核1例、骨结核1例。2例并发艾滋病(AIDS)；5例并发高血压、糖尿病、败血症等基础疾病；4例发病前有结核接触史。

2.临床表现：62例患者病程为几小时到17个月不等。眼内结核41例：临床表现有视力改变41例(包括视力下降、视物模糊、视物变形、视野缺损等)、眼痛11例、眼胀2例、异常分泌物2例；眼眶及眼附属器结核23例：临床表现有包块和(或)肿物14例、异常分泌物4例、眼痛4例、眼球突出4例、眼胀3例、流泪1例、异物感1例；其他并发症包括发热、头痛、咳嗽等，共4例。3例患者累及多个部位：1例累及眼睑及色素膜[8]，2例累及眼眶及眼球[30,42]。

3.诊断方式：眼眶及眼附属器结核患者：20例经局部组织病理检查确诊，3例经局部分泌物行抗酸染色和(或)PCR检测确诊。眼内结核患者：24例患者结合病史及辅助检查，并进行诊断性抗结核药物治疗有效，最终确诊；12例患者经局部组织病理检查确诊；5例患者经局部组织或分泌物行抗酸染色和(或)PCR检测确诊。

4.治疗转归：62例患者在诊断为结核后均开始进行抗结核药物治疗，疗程6～12个月。糖皮质激素主要用于眼内结核治疗，5例患者使用了糖皮质激素滴眼液(未记录使用时间)；5例全身使用糖皮质激素，其中2例并发颅内结核者静脉滴注地塞米松10 mg/d(未记录使用时间)，2例口服甲强龙1 mg/kg(疗程3 d)，1例口服强的松30 mg/d(每周减量5 mg，疗程约6周)。未记录预后者9例，记录预后者中由于发生结核部位不同，预后亦不同。眼内结核(41例)患者，病情改善19例、失明9例、视力受损5例、治愈5例、不详3例；眼眶及眼附属器结核(23例)患者，治愈8例、病情改善7例、不详8例。

讨 论

眼部结核占全身结核的1.40%～5.74%[58]，其发病率与当地结核流行状况、机体免疫状况等相关。眼眶及眼附属器结核的发生多是由结核分枝杆菌直接感染或由其他部位结核分枝杆菌经血行播散引起，笔者报道的本例患者与文献中其他3例患者发病前有确切结核接触史，以眼睑无痛性包块为主要表现，在分泌物中查到抗酸杆菌并经PCR证实为结核分枝杆菌，经抗结核药物治疗后预后良好。此外，35例患者并发其他部位结核，说明详细询问结核病史对眼结核诊断尤为重要。发生于眼眶及附属器的结核以包块、异常分泌物为主要表现，易误诊为慢性炎症、囊肿、肿瘤等，确诊主要依靠局部取材行病理检查、抗酸染色及病理组织结核分枝杆菌PCR检测等，经抗结核药物治疗后预后均良好。

眼内结核的发生直接影响视力，其发病机制除结核分枝杆菌直接或间接感染外，更多是由过敏反应所致，即组织对结核分枝杆菌分泌蛋白的变态反应性炎症。眼内结核主要发生于葡萄膜，这可能是由于眼内葡萄膜氧含量较高，结核分枝杆菌易滞留该部位而诱发感染所致[59]，其中脉络膜结节、脉络膜结核瘤、匐行性脉络膜炎、视网膜下脓肿等4种类型较为常见，与本研究统计相符，其他表现包括视网膜炎和视网膜血管炎、Eales病、视神经视网膜炎和视神经病变等[60]。对于原发性眼内结核的诊断目前无统一的标准，在高度怀疑结核及取材困难情况下，主要根据患者病史、PPD试验、γ干扰素释放试验等进行综合判断。Gupta等[61]于2010年提出了拟诊结核性葡萄膜炎的标准：(1)眼部病变表现；(2)PPD 试验阳性或γ干扰素释放试验阳性；(3)诊断性抗结核药物治疗有效；(4)排除其他原因所致的葡萄膜炎。眼部彩色多普勒超声检查、吲哚菁绿血管造影、眼底荧光血管造影术(FFA)、光学相干断层扫描技术(OCT)等有助于区分眼部肿瘤、转移瘤，以及其他感染性疾病。

眼部结核药物治疗建议疗程6个月，采用2个月强化期(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)、4个月巩固期(异烟肼、利福平)；但若并发其他部位结核，如结核性脑膜炎、骨结核等的患者，应邀请感染科或结核专科医师会诊，适当调整抗结核药物治疗疗程。有报道称，眼内结核在抗结核药物治疗后配合糖皮质激素治疗可以减轻迟发型超敏反应[62]，上述使用糖皮质激素治疗的眼内结核患者中其用法、用量均不同，对于眼内结核使用糖皮质激素的用法、剂量及时间目前亦无统一定论。

笔者认为，对于以眼部症状就诊的患者，在用常见疾病无法解释及治疗无效的情况下，需考虑并发眼部结核的可能，临床医生应大胆设想，小心求证，以避免漏诊及误诊而造成的严重后果。目前，针对眼部结核诊断和治疗存在以下问题[63]：(1)眼部结核专业术语及定义的统一；(2)眼部结核的诊断及拟诊断标准；(3)抗结核药物治疗及糖皮质激素运用的指导。上述问题值得感染病学及眼科学专家重视，以制定关于眼部结核诊断和治疗的指南或专家共识。