高龄冠心病患者行部分血运重建介入治疗的近、远期疗效

张长将 张定国 沈网扣*

（1 南京国际（SOS）紧急救援诊所，江苏 南京 210016；2.江苏省人民医院，江苏 南京210029）

目前，经皮经腔冠状动脉介入术（PCI）与冠状动脉旁路移植术（CABG）是两种主要的血管重建方法，PCI具有创伤小、恢复快的优点，但高龄冠心病患者的冠状动脉病变特点呈多支、慢性闭塞病变，行PCI治疗具有较大的风险。本院根据冠状动脉造影和心电图等检查，对需支架置入的患者行介入治疗，只干预当前影响心肌供血的病变血管，未全部开通所有病变血管，术后患者的症状及心功能得到明显较大的改善，而且住院及远期的要心脏事件发生率低，证明对高龄冠心病患者行部分血运重建介入治疗仍安全、有效，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象：2012年3月至2015年6月107例高龄冠心病患者，入选标准：①年龄不低于75岁；②冠状动脉任一支血管狭窄超过75%；③接受冠状动脉血运重建；④签署知情同意书。男67例，女40例；平均年龄（79.4±8.5）岁，其中44例接受完全血运重建为A组，63例接受部分血运重建为B组。血运重建程度判断标准：PCI后左主干狭窄程度低于50%，同时直径2.5 mm及以上的非左主干冠状动脉狭窄程度70%为完全血运重建，否则为部分血运重建。

1.2 方法：经股动脉途径行PCI治疗，采用Judkins法造影，冠状动脉管腔狭窄超过50%为有意义病变。急性心肌梗死患者仅对梗死相关血管进行，择期患者根据冠状动脉造影和心电图等检查的提示对最可能的“罪犯血管”进行处理，主要为主支血管和大血管，不行完全再血管化。用XB3、XB3.5、BL-300、JR4指引导管，将BMW导丝送入靶血管远端。以1∶1进行球囊扩张，然后置入合适支架。术后口服氯吡格雷一年，长期服用阿司匹林。

1.3 观察指标：整理患者的临床资料，包括年龄、性别、病史、病变范围（单支、二支、多支）、PCI即刻成功（置入支架后病变残余狭窄率＜20%，TIM I血流3级）情况以及住院和随访12个月的主要心脑血管不良事件[急性心肌梗死（AM I）、紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）、再狭窄（支架置入处狭窄超过50%）、再次血运重建、心绞痛复发、心源性死亡等]发生情况。

1.4 统计学方法：采用SPSS18.0统计软件分析处理数据，进行t或卡方检验，P＜0.05表示有明显差异。

2 结 果

2.1 两组基本临床资料及治疗情况比较：两组年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、左心功能减退、陈旧性心肌梗死、心绞痛、PCI即刻成功率无统计学意义（P＞0.05），但高血压史和病变范围有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组基本临床资料及治疗情况比较

2.2 两组近、远期预后比较：两组近、远期非致死性AM I、急诊CABG、再狭窄率、再次血运重建、病死率无统计学意义（P＞0.05），但远期心绞痛复发率有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组近、远期预后比较[n（%）]

3 讨 论

目前治疗冠心病的方法有药物治疗、冠状动脉搭桥及介入治疗。高龄冠心病患者往往合并多种基础心血管病、多器官功能不全、动脉狭窄性疾病等，且对手术耐受力差，手术风险较大，但药物治疗的效果又一般。考虑到高龄冠心病患者常为多支、多处病变，且易并发一处或多处闭塞，一处病变常并发钙化、成角、偏心、溃疡等[1]，所以不管是行PCI抑或是CABG都存在较大风险。有研究表明，高龄冠心病患者行PCI即刻成功率可超过90%，术后近期心源性病死率低，但另有研究表明80岁以上的患者行完全血运重建，其近、中远期的主要心脑血管不良事件及死亡发生率高于80岁以下的患者[2]。因此对于高龄患者行完全血运重建的决策存在争议。而本研究对于多支、多处病变的高龄冠心病患者则不进行完全再血管化，而是主要干预主支血管和大血管，其中63例高龄患者接受部分血运重建，主要与以下原因有关：①病变血管完全闭塞，导丝无法通过；②远端病变或二级分支病变；③血管广泛钙化，支架或球囊无法通过。李飒等[3]认为，老年冠心病患者符合以下任一特征时应考虑行部分血运重建：①LVEF＜40%；②急性冠状动脉综合征；③心肌区域大范围由靶血管供应。

部分血运重建简化了对病变血管的处理，可利于减少对比剂的使用量，缩短手术时间，提高患者耐受力，但目前对其临床仍不明确。有学者认为部分血运重建的远期疗效好；有学者认为血运重建程度并不会影响远期预后；而有学者认为部分血运重建比完全血运重建的远期疗效差。本研究显示，两组近、远期的AM I、急诊CABG、再狭窄、再次血运重建、死亡发生率相近，只是B组远期心绞痛复发率高于A组，部分血运重建未明显降低高龄冠心病患者的近远期预后[4]。

本研究为回顾性分析而非随机对照研究，且随访时间较短，所以可能会使结果出现一定的偏倚，高龄冠心病部分血运重建介入治疗的远期疗效还需进一步证实。

[1]张亮,陈杰,白静,等.高龄冠心病患者冠状动脉不完全血运重建的中远期疗效[J].中国循证心血管医学杂志,2011,3(2):90-93.

[2]叶景光,董豪坚,罗德谋,等.肾动脉狭窄并冠状动脉多支病变患者部分或完全冠状动脉血运重建对比分析[J].岭南心血管病杂志,2014,20(6):717-721.

[3]李飒,郝建文,尹建芳,等.部分血运重建冠脉介入手术改善冠心病患者症状及心功能的临床观察[J].中国疗养医学,2010,19(7):637-639.

[4]Baber U,Farkouh M E,Arbel Y,et al.Comparative efficacy of coronary artery bypass surgery vs.percutaneous coronary intervention in patients with diabetes and multivessel coronary artery disease with or without chronic kidney disease[J].Eur Heart J,2016,37(46):ehw378.