出血性脑梗死影像类型的临床分析

谭丽阳 唐 伟* 张 军

（大连大学附属新华医院神经内科，辽宁 大连 116021）

出血性脑梗死（hemorrhage infarction，HI）又名脑梗死后脑出血性转化，是指在脑梗死病变的动脉血管缺血区发生不同程度的血管壁损伤和坏死后，因重新恢复血流并再灌注到血管中，使血流在压力作用下于血管壁破损处渗漏，导致出血性脑梗死发生[1]。HI是指脑梗死后脑梗死区内继发性出血，为严重并发症，可影响患者预后。由于CT、MRI影像技术发展，增加出血性脑梗死诊断率，HI的发病率逐渐提升。临床上采用CT、MRI对出血性脑梗死患者进行诊断，本研究对38例出血性脑梗死患者临床资料分析，探讨出血性脑梗死影像学类型特征，从而指导临床诊断治疗预防HI。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集我院2014年6月至2017年6月住院38例出血性脑梗死患者，其中男18例，女20例，年龄46～88岁，平均（69.13±10.28）岁。病例选择按照中华医学会第五次全国脑血管疾病学术会议发布《各类脑血管疾病诊断要点》标准[2]。第一次影像检查多在发病48 h内，当病情加重或脑梗死后2周复查CT、MRI发现脑梗死继发出血，患者行颅脑CTMRI检查确诊出血性脑梗死。

1.2 研究方法：统计学采用SPSS20.0软件数据分析，应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。以38例HI患者病史、症状、影像、预后等临床资料为数据依据，研究阐述HI出血类型、出血时间、影像特点、短期预后。HI类型判断：血肿型HI：CT在原有梗死灶中显示团块状、片状高密度影，有1病灶面积≥2 cm×2 cm。非血肿型HI：

CT在原有梗死灶中显示继发性呈斑片状、点状散在分布高密度影，单个病灶面积范围≤2 cm×2 cm[3]。对患者疗效预后评估，依据艾玎葆-斯勘地纳维娅评分法[4]，可分为6级：无变化、恶化、死亡，进步、显著进步、基本治愈。前3级表示无效预后，后3级表示有效预后。CT扫描全身螺旋CT，连续扫描18层，MRI常规采用T1WI、T2WI横断面图像。

2 结 果

分析数据血肿型患者短期疗效预后比非血肿型差很多。经χ2检验，血肿型和非血肿型短期预后比较有显著性差异（P＜0.05）。HI类型与短期疗效预后比较结果可见表1。

表1 HI类型与短期预后比较

血肿型HI有14例（36.84%），全为脑栓塞患者，出血时间发生常常较早，HI出现于脑梗死后第1周11例（78.57%），第2周3例，表现占位效应13例（92.86%）。非血肿型HI有24例（63.16%），出血灶发生在皮质区17例（70.83%），出血时间发生往往较晚，HI出现于脑梗死后第1周2例，第2周15例（62.50%），第3周以后7例（29.17%），表现占位效应5例（20.83%）。

3 讨 论

随着神经影像技术应用，提升了出血性脑梗死的确诊率。当脑梗死患者发生出血性转化时，患者多数无明显症状变化表现，常常被忽视漏诊。出血性脑梗死诊断影像依据：CT表现为在原来低密度缺血梗死区中出现点状、条索状、斑片状、团块状高密度影；MRI因出血发生时间长短不同，梗死区内MRI出血信号的表现也不相同，当急性期HI病灶呈短T1信号、短T2信号，当亚急性期HI病灶呈短T1信号、长T2信号。应重视脑梗死后2周内影像学复查。

出血性脑梗死出现越早，临床症状加重的比例越高，出现的越晚，临床症状加重的比例越低，HI发生时间与病情预后密切相关。该研究血肿型出现出血时间很早，梗死后第1周11例（78.57%），非血肿型出现出血时间尚晚，梗死后第2周以后22例（91.67%）。临床上血肿型HI起病急剧，进展迅速，症状明显，病情复杂加重或表现新体征。相反非血肿型H I大多临床表现无明显发展变化，颅内压增高少见，症状平稳缓和，多数预后疗效较好。有文献提示二者短期预后评价，发现经治疗血肿型有效率低，而非血肿型有效率高。该研究短期预后分析，非血肿型有效率明显高于血肿型，二者评估预后有统计学明确差异。所以血肿型比非血肿型出现时间早，预后比非血肿型要差。规范HI类型可帮助本病临床预后评估并积极指导治疗。

出血性脑梗死主要发生机制有两种：①脑栓塞栓子栓塞血管后，远端阻塞血管麻痹缺血，栓子崩解碎裂后向远端迁移游走血管可再通，经过受损管壁的血管，血液发生渗血出血，如出血计量较多，常出现血肿型。血肿型HI是闭塞小动脉受损破裂渗血，和小动脉再灌注相系。该研究血肿型14例都是脑栓塞患者，故血肿型常见于脑栓塞。②侧支循环建立发生在脑梗死后第2周，新生小血管结构不完整，血管通透性很高，渗血常发生，因皮层梗死渗血相关，常表现非血肿型。非血肿型HI为毛细血管和小静脉出血，可发现皮层区和梗死灶中渗血，呈点状、小条状、小碎片状、线状，发生皮质区和梗死灶周围边界，无血肿呈现，说明与血管吻合支开通、侧支循环血管建立相关[5]。该研究非血肿型24例，出血发生梗死后第2周15例（62.50%），出血灶发生皮质区17例（70.83%），提示非血肿型HI梗死后第2周多见，侧支循环建立皮层渗血与非血肿型机制相系。掌握HI类型可正确理解本病发病机制，合理预防疾病发生。

综上所述，出血性脑梗死是脑梗死的特殊类型，临床治疗难度较大，临床病死率较高。血肿型常发生于脑栓塞患者，非血肿型和侧支循环血管建立相关，血肿型比非血肿型出血发生时间更早，血肿型比非血肿型疗效预后要差。出血性脑梗死早期诊断和治疗对患者的康复有重要的临床意义，影像学是诊断出血性脑梗死重要方法，CT急性期最敏锐，MRI亚急性期更优越。研究出血性脑梗死影像类型临床特征对本病的诊断治疗预防评估有积极指导意义。

[1]赵琦,谢宏31例出血性脑梗死的核磁共振成像分析[J].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊,2016,16(33):125.

[2]中华医学会.全国第五次脑血管病学术会议制定各类脑血管病的诊断要点[J].中华神经科杂志,2012,29(6):379

[3]张辉,毕国荣.出血性脑梗死临床与CT、MRI分析[J].中国误诊学志,2014,14(11):1632-1634.

[4]陈庆裳.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经精神杂志,2013,29(6):381-383.

[5]罗琳.出血性脑梗死的影像学分析[J].内蒙古医学杂志,2014,40(2):178-179.