腹膜透析相关性腹膜炎的治疗

班孝展 牛博竞

摘要：腹膜透析是目前治疗终末期肾病的主要肾脏替代疗法之一。腹膜透析相关性腹膜炎仍然是腹膜透析的主要并发症，是患者退出腹膜透析的首要原因。且近来随着抗生素的广泛应用，致病菌谱的变异及耐药菌的产生给PDAP 治疗带来了很大的困难。目的：因此腹膜透析相关性腹膜炎感染病菌的菌谱和耐药特点，以了解致病菌分布及耐药情况，旨在为临床合理用药提供理论依据。减少病人的耐药性，降低腹膜炎的发生，为医生快速诊断理疗提供合理依据。从而可以合理运用腹膜透析，提高病人生活质量.

关键词：腹膜透析；腹膜炎

1.前言

腹膜透析是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通过弥散和对流的原理，规律、定时地向腹腔内灌入透析液并将废液排出体外，以清除体内潴留的代谢产物、纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾脏替代治疗方法[1]。20世纪60年代，我国开始开展腹膜透析疗法治疗慢性肾衰竭，并取得了很好的效果；70年代开展持续性非卧床腹膜透析（CAPD），80年代CAPD治疗在国内已初具规模；90年代后，新型管路连接系统的应用使腹膜炎发生率明显降低，腹膜透析在国内得到了更广泛的发展[2]。随着透析管路连接系统的简化更新、新型腹膜透析液生物相容性的提高，自动腹膜透析技术的持续革新和医保制度的日趋完善，腹膜透析的整体技术不断进步，透析患者的技术生存率和患者生存率逐年提高，接受腹膜透析的患者人数不断增多[3]。腹膜透析节省血液透析所需的透析室、透析机、透析器和医护人力成本，降低治疗费用。腹膜透析更适合经济欠发达或交通不便地域，以及基层医疗单位开展。血液净化技术是目前治疗终末期肾病的常用方法，其中的腹膜透析能较好地保护残肾功能[4]。腹膜透析是终末期肾脏疾病替代治疗的主要治疗方法，慢性肾功能衰竭的主要替代疗法之一，近年来已取得极大的进步。腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）曾是引起腹膜透析失败的主要原因，随着腹膜透析技术的发展，连接系统、消毒措施和无菌操作技术的不断改进，腹膜炎的发生率显著下降，但仍是导致患者退出腹膜透析或死亡的重要原因[5]。

2.腹膜透析腹膜炎抗菌药物

作为肾脏替代疗法之一，腹膜透析以其独特的优势在终末期肾脏病的治疗中起着重要作用。然而，众多因素导致的腹膜透析相关性腹膜炎成为持续性非卧床腹膜透析患者提高生活质量的重要障碍，了解菌谱分布及药敏情况，为今后腹膜炎的治疗提供参考依据。依据国际腹膜透析中心（International Society for Peritoneal Dialysis， ISPD） 2010最新腹膜透析相关性感染指南要求[6]，腹膜炎患者腹膜透析液微生物培养的阴性率应控制在20%以内，国内部分中心培养阴性率仍未达到国际指南标准。随着抗菌药物的广泛应用，2010年版ISPD指出应选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物，推荐第1代头孢菌素或万古霉素+第3代头孢菌素或氨基糖甙类药物真菌性腹膜炎相对少见，在细菌培养和药敏结果未出来之前，应尽快开始经验性抗生素治疗[7]。一旦明确感染存在，應立即抗感染治疗，经验性抗感染治疗是指一开始使用覆盖绝大多数革兰阳性球菌革兰阴性杆菌的抗生素，然后根据药敏结果予以针对性用药。ISPD推荐初始治疗抗菌谱必须覆盖G+菌及G-菌，G+菌可选择一代头孢或万古霉素，G-菌可选择三代头孢或氨基糖苷类，常用方案为头孢唑啉（或万古霉素）联合三代头孢（如头孢他啶）或氨基糖甙类药物[8]。第一代头孢菌素的使用已不能满足抑制多数G+致病菌的要求，因此头孢拉定已不再是有效的首选经验性用药，而耐药率最小的万古霉素在覆盖G+菌中的作用值得临床医生关注。因此，强化对患者及家属的培训和管理，严密的随访监督，进行规范性的操作指导是预防PD相关性腹膜炎的基础措施，努力提高腹透液培养阳性率，及时诊断及合理治疗是控制PD相关性腹膜炎的关键。

临床资料显示，革兰阳性球菌是腹膜透析相关性腹膜炎的主要致病菌[9]。但是革兰阴性菌的比例也有所增加。临床中腹膜透析相关性腹膜炎的发病机制除了细菌侵入外，细菌肠道的移行进入到腹腔是该病的另一个发病机制[10]-[12]。因此，如何有效了解腹膜透析相关性腹膜炎的病原菌分布，对该病的诊治具有重要的临床意义。临床中对于病情较严重的患者，一般可以给予阿米卡星、利奈唑胺、万古霉素及替考拉宁进行治疗，并在治疗的过程中加强监测，一旦出现不良反应及时进行处理，避免二重感染发生PDAP。真菌性腹膜炎的治疗相当困难，目前抗真菌药效果并不理想。

3.总结

腹膜透析相关性腹膜炎病原菌感染仍以革兰阳性菌为主，革兰阴性菌也在不断增加。在细菌培养和药敏结果未出来之前，应尽快开始经验性抗生素治疗。一旦明确感染存在，应立即抗感染治疗[13]-[15]。

3.1腹膜炎治疗的疗程

抗生素的疗程主要取决于治疗的效果。一般而言，在初始抗生素使用后72h内，腹膜炎的症状体征应有所改善，若合适抗生素使用4～5d后PD液仍混浊，则应考虑拔管[16]。ISPD建议对于相对简单的感染，如凝固酶阴性葡萄球菌感染及细菌培养阴性的腹膜炎，抗生素应在PD液澄清后继续使用7d，但总疗程不应低于2周；而复杂的腹膜炎，如金黄色葡萄球菌、G一菌和肠球菌等则至少需要3周[17]。

3.2腹膜炎的预防

强化对患者的教育、严密的随访监督、进行规范性操作是预防腹膜炎的基础措施，其中一个重要的环节即是对导管出口应用百多邦软膏，但该药对预防G一菌和真菌感染无效[18]。在确诊腹膜炎时，临床工作者应与患者共同回顾寻找可能导致腹膜炎发生的各种原因，如消毒、洗手、连接管路等操作是否规范；寻找潜在感染灶如呼吸道、肠道、泌尿道、生殖系统感染，预防性使用抗生素等等[19]。

3.3研究前景

目前仍缺乏大样本、随机、双盲临床试验比较CAPD和APD间断和持续给药的疗效、预防性使用抗生素是否合理、比较拔管时机对预后的影响、腹膜炎及其治疗方法对残。肾功能的影响。研发新型透析液及探讨合理的导管管理方案等均是未来的研究热点。

参考文献：

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[3]方小敏，方舒，胡玉生，等.腹膜透析相关性腹膜炎患者易感病原菌及耐药性分析[J]. 临床合理用药，2015，8（9）：25-26.。

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[5]彭卫生，周巧玲，敖翔，等。腹膜透析相关性腹膜炎的细菌谱及耐药性分析[J]中南大学学报： 医学版，2012，37（12） ： 1205 -1209.

[6 齐向明，赵珉，张培，等. 67 例次持续非卧床腹膜透析相关腹膜炎致病菌及耐药性分析[J] . 安徽医科大学学报，2009，44（3） ： 393-394.

[7] 唐勇，刘婕. 腹膜透析相关性腹膜炎致病菌的耐药性分析[J] .华西医学，2009，24 （8） ： 2150-2151.

[8] 陈伊文，周岩.腹膜透析相关感染的诊治[J] 肾脏透析病与肾移植，2010，19（5）

[9]张蓓茹，吴岩，张静娟，等.腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌及其耐药性分析[J].中国全科医学，2012，15（11） ： 1254-1256.

作者简介：

第一作者：班孝展（1194-10-04），男，汉族，学生，河南省夏邑县，州大学，专业：化学工程.

第二作者：牛博竞（1995.10.9），女，汉族，学生，河南安阳.