高通量血液透析与血液透析滤过对慢性肾衰竭尿毒症患者的治疗效果

柳长青

慢性肾衰竭是指由各种因素导致的肾脏正常代谢功能减弱甚至消失，机体内毒素不能按正常方式代谢，浓度增高，出现电解质紊乱、酸碱失衡、代谢潴留、内分泌失调等症状，最后逐渐发展成尿毒症。引起慢性肾衰竭的因素主要包括急慢性肾小球肾炎、糖尿病、肾动脉狭窄、肾盂肾炎、药物损伤等[1-3]。有时肾脏已发生严重病变，但因为肾脏具有很好的代偿性，肾功能处在代偿期，症状不甚明显，易延误治疗，因此要经常观察尿液的颜色、气味、性质，当出现不明原因的浮肿、贫血、高血压、恶心呕吐时应引起重视，早发现、早治疗，一旦发展为尿毒症期，将会出现出血、心力衰竭等危急症状[4,5]。随着科学技术的进步，血液净化技术问世为慢性肾衰竭尿毒症的治疗提供了有效途径，通过血液净化技术，可有效清除血液内的毒素分子，延长患者的生存期，提高生存质量[6,7]。本研究分析比较了高通量血液透析（high-flux hemodialysis，HFHD）与血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）对慢性肾衰竭尿毒症的治疗效果，以期能更好地改善慢性肾衰竭尿毒症患者的预后。

1 对象与方法

1.1 对象 选取吉林省消防总队医院2016-02至2017-03收治的138例慢性肾衰竭尿毒症患者为研究对象。包括男70例，女68例，年龄33～71岁，尿毒症发病时间1～11个月，肾衰竭病史1～9年，诱发肾衰竭因素包括肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾病综合征、肾小动脉硬化、梗阻性肾病和系统性红斑狼疮。按透析方法分为两组，HDF组（n=69），HFHD组（n=69）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）有明确的慢性肾衰竭病史，病程在10年之内；（2）经诊断为尿毒症，病程不超过1年；（3）首次接受血液透析治疗；（4）自愿接受血液透析治疗；（5）同意参加本研究并签定知情同意书。排除标准：（1）合并有其他感染，并应用抗生素类药物治疗者；（2）合并有肿瘤、肝脏、结缔组织、免疫系统疾病者；（3）近3个月内接受手术治疗者；（4）血糖、血压不稳定者；（5）不同意参与本研究者[8]。

1.3 方法

1.3.1 HDF组 采用SWS-6000型血液透析机（国械注准20153451583，重庆山外山科技有限公司），低通量聚醚砜中空纤维膜血液透析器OCI-HD16L（国械注准20163451682，成都欧赛医疗器械有限公司），超滤系数5.5 ml/（h·mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），膜面积为 1.8 m2，透析血流量为200～260 ml/min。

1.3.2 HFHD组 采用OBERS-3000型血液透析机（国械注准20163450182，广州奥柏仕医疗器械有限公司），应用高通量聚醚砜中空纤维膜血液透析器OCI-HD180[国食药监械（准）字2014第3450450号，成都欧赛医疗器械有限公司]，超滤系数为46 ml/（h·mmHg），膜面积为1.4 m2，透析血流量为300～360 ml/min。

两组均选用枸橼酸盐透析液，透析液流量500 ml/min，钠浓度为140 mmol/L，采用低分子肝素钠抗凝，透析时间为4 h/次，疗程为3次/周。

1.4 疗效评价指标 血液净化方式的透析效果评价指标：小分子毒素为血肌酐、血尿素、血尿酸、血磷、血钾，中分子毒素为甲状旁腺激素，大分子毒素为血β2微球蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制药C[9,10]。尿素透析充分性评价指标：尿素清除指数、时间平均尿素浓度、标准蛋白质分解代谢率[11,12]。并发症发生情况评价：低血压、高血压、心脏病变、肌肉痉挛、皮肤瘙痒的发生人数。

1.5 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计数资料以频数和率表示，组间比较采用Person χ2检验或Fisher确切概率法。计量资料以x ±s表示，组间比较采用独立样本t检验，以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 两组病例在性别、年龄、疾病类型方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两种血液净化方式对小、中、大分子毒素清除效果由表2可知，（1）两种血液净化方式对小分子毒素血肌酐、血尿素、血尿酸、血磷、血钾均有很好的清除作用。其中，HFHD组血磷清除率高于HDF组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；其余指标血肌酐、血尿素、血尿酸、血钾，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）HFHD组的大、中分子毒素甲状旁腺激素、血β2微球蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C的清除率均高于HDF组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组的尿素透析充分性对比 两组的尿素清除指数、时间平均尿素浓度、标准蛋白质分解代谢率相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。

2.4 两组并发症发生情况比较 透析结束后，两组均以皮肤瘙痒症状多见，HFHD组并发症的发生率为18.84%显著低于HDF组的34.78%，差异有统计学意义（χ2=4.468，P=0.035，表4）。

表1 两组慢性肾衰竭尿毒症患者一般资料比较

表1 两组慢性肾衰竭尿毒症患者一般资料比较

注：HDF，血液透析滤过；HFHD，高通量血液透析

组别 例数 性别 年龄（岁）发病时间（月）肾衰竭病史（年）肾衰竭诱发因素男/女 肾小球肾炎 糖尿病肾病 肾病综合征 肾小动脉硬化 梗阻性肾病 系统性红斑狼疮HDF 组 69 36/33 51.4±12.6 3.2±0.7 2.4±0.3 24 22 7 8 5 3 HFHD 组 69 34/35 52.1±12.3 3.1±0.5 2.3±0.5 23 25 5 10 4 2 t/χ2值 0.116 －0.333 0.966 1.425 1.079 P值 0.733 0.742 0.336 0.156 0.956

表2 两种血液净化方式对慢性肾衰竭尿毒症患者小分子及中、大分子毒素清除率比较

表2 两种血液净化方式对慢性肾衰竭尿毒症患者小分子及中、大分子毒素清除率比较

注：HDF，血液透析滤过；HFHD，高通量血液透析

组别 例数 小分子毒素中、大分子毒素血肌酐 血尿素 血尿酸 血磷 血钾 甲状旁腺激素 血β2微球蛋白 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C HDF 组 69 59.77±6.19 61.49±5.23 43.25±6.18 14.71±3.47 37.43±6.38 29.18±6.72 44.23±4.61 43.24±4.51 HFHD 组 69 59.31±6.02 61.74±5.69 42.82±6.24 20.89±3.3536.29±6.25 33.74±6.72 52.33±2.54 53.17±5.61 t值 0.443 －0.269 0.407 －10.643 1.060 －3.986 －12.783 －11.459 P值 0.658 0.788 0.685 ＜0.001 0.291 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组慢性肾衰竭尿毒症患者尿素透析充分性比较

表3 两组慢性肾衰竭尿毒症患者尿素透析充分性比较

注：HDF，血液透析滤过；HFHD，高通量血液透析

组别 例数 尿素清除指数 时间平均尿素浓度（mmol/L）标准蛋白质分解代谢率[g/（kg·d）]HDF 组 69 1.71±0.22 16.21±3.03 3.63±1.12 HFHD组 69 1.67±0.23 16.16±4.05 3.71±1.09 t值 1.044 0.082 －0.425 P值 0.298 0.935 0.672

3 讨 论

慢性肾衰竭尿毒症患者机体内蓄积的毒素主要有三种，大、中分子毒素，如甲状旁腺激素；小分子毒素，如尿素、尿酸、肌酐等；与氨基酸结合的大分子毒素，如血β2微球蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C。这些毒素有些在正常浓度范围内对机体是无影响的，但浓度过大时则产生毒性，有的对机体是有毒性的，许多尿毒症的并发症与毒素分子蓄积、清除不彻底有关，故临床上尝试了多种方法，以期达到彻底清除毒素的目的[13,14]。

血液透析技术是通过将机体内血液引流至体外，经透析器净化，将净化后的血液回输入体内的过程。透析器内由多根空心纤维组成，空心纤维外是与人体血液浓度相近的透析液，根据弥散—对流的化学原理，进行分子置换，除去血液中蓄积的代谢毒素，排除多余的电解质、清除过多的水分，进而实现净化血液，达到保持电解质稳定、纠正酸碱失衡的目的[15]。血液透析是治疗急、慢性肾衰竭及肾衰竭发展为尿毒症的有效途径之一。常用的血液透析技术有血液透析、血液滤过、HDF、HFHD、血液透析＋血液灌流[16]。

常规血液透析对小分子毒素过滤效果较好，对大、中型分子量的毒素清除效果不是很理想。而血液透析及血液灌流在清除大分子毒素方面效果较好，但这两种方式操作要求较高，费用较多，难以普及使用[17]。HFHD的研发成功弥补了这些不足。HFHD属高效血液净化方式，是根据溶质转运性能，利用高通量膜的高通透性，有效地将血液中分子相对较大的毒素转运到透析液中。HFHD以高通量生物相溶性膜透析器为核心设备，使毒素的清除方式从原有的弥散—对流升级为弥散—对流—吸附三种模式相综合，在有效清除小分子毒素的同时，又提升了对大、中型分子的清除率，从而全面提高透析效果[18]。临床研究表明，HFHD不仅能有效清除毒素，还具有改善血脂，降低血浆胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三脂的作用，并延缓动脉硬化的进程，改善心功能，降低心血管疾病意外发生率。通过HFHD能影响受损肾脏的血流动力学，提高血流量及滤过率，缓解肾小球血管压力，改善高血压[19,20]。

常用的低通量血液透析透析膜孔径小，超滤系数通常不超过10 ml/（h·mmHg），清除的毒素以水溶性小分子为主。HFHD透析膜孔径相对较大，对水的通透性更好，超滤系数在20 ml/（h·mmHg）以上[13]，提高了大分子量毒素的清除率。且清除率随着治疗时间延长效果更好，在清除大、中分子毒素的同时，能减少并发症的发生，提升以血液透析行肾脏替代治疗患者的营养状态。

从本研究结果可以看出在小分子毒素清除效果上，与HDF组比较，HFHD组的血肌酐、血尿素、血尿酸、血钾的清除率差异均无统计学意义，但在血磷清除率方面却显著高于HDF组，由此可以看出HFHD与HDF两种血液净化方式在小分子毒素清除上效果大体相当；在大、中分子毒素清除效果上，HFHD组的甲状旁腺激素、血β2微球蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C的清除率均优于HDF组，差异均有统计学意义，由此可进一步证明，HFHD在大、中分子毒素清除上效果显著优于HDF；而在尿素透析充分性作用效果上，HFHD与HDF作用效果基本一致，该研究结果与王晓辉[19]研究相符。另外，本研究还得出透析结束后，HFHD组患者并发症发生率（18.84%）显著低于HDF组（34.78%），差异具有统计学意义。由此可以推测，与HDF比较，HFHD在慢性肾衰竭尿毒症治疗方面具有较高安全性，与梁江红[20]研究结果相符。

表4 两组慢性肾衰竭尿毒症患者并发症发生情况比较

总之，HFHD和HDF均能清除慢性肾衰竭尿毒症患者体内的毒素，但HFHD对大、中分子毒素清除效果更好，具有更明显的治疗优势，值得在临床推广应用。

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