高频超声在高尿酸血症患者早期关节病变筛查中的应用

梁科研

作者单位：114001 辽宁省鞍山市中心医院彩超室

痛风性关节炎因其难控制、反复性，给患者的生活带来严重影响，甚至致残，高尿酸血症是痛风的主要危险因素[1]，同时，高尿酸血症也与诸多代谢综合征有密切联系，由于近年来高尿酸血症和痛风的发病率逐年上升，临床已越来越重视痛风和高尿酸血症，如果能在高尿酸血症早期通过简便、无痛的方法对患者关节是否存在尿酸盐结晶进行筛查，可为干预和治疗疾病、阻止病情进展提供重要依据[2]。研究表明[3]，若无法进行血清尿酸盐结晶的检测，可依据典型的临床表现和特征性影像学改变协助诊断，肌肉骨骼高频超声越来越普遍地应用于诊断和评价关节与软组织疾病，我们采用高频超声对高尿酸血症患者进行关节病变筛查，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选择我院2017年1月～2018年3月诊断为高尿酸血症的80例患者作为观察组，其中男61例，女19例，年龄21～58岁，平均（43.6±7.4）岁。另选择同期体检健康者60例为对照组，其中男46例，女14例，年龄21～58岁，平均（43.8±7.1）岁。两组研究对象的性别比例、年龄构成比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入观察组的患者均为无症状高尿酸血症患者，各关节无不适感，尿酸：男性≥ 420μmol/L，女性≥ 350μmol/L。

排除标准：既往有痛风史，有类风湿关节炎、骨关节炎等其他关节病者；B超示尿酸性肾病改变者。

1.3 方法 采用GE（LOGIQ E9）彩色多普勒超声诊断仪，对所有患者的双侧第一跖趾关节、双侧踝关节、双侧膝关节进行常规扫查，探头频率5～13MHz，观察关节软骨、关节囊内、骨和关节周围有无滑膜增厚、关节腔积液、晶体沉积、骨侵蚀等病变。

1.4 观察指标 观察关节软骨、关节囊内、骨和关节周围的病变情况，出现“双边征”、痛风石、痛风性滑膜肉芽肿、晶体沉积、滑膜增厚、滑膜内血流信号、关节腔积液、骨侵蚀等关节病变即为阳性，比较两组研究对象的检测阳性率。阐述病变的相关超声征象。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0进行统计分析，计数资料用%表示，采用χ2检验，计量资料用±s表示，进行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高频超声阳性率比较 观察组患者80例，第一跖趾关节、踝关节、膝关节分别160个，共计关节数480个。检查出14例第一跖趾关节病变，其中12例单发关节病变，2例双发关节病变；踝关节4例，均为单发；膝关节1例，单发。观察组高频超声检查阳性率为23.8%，对照组未检出阳性关节病变，两组研究对象的阳性检出率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 高尿酸血症患者的高频超声影像结果及表现超声检出观察组病变关节（部分关节合并2个或3个表现）：“双边征”11个、痛风石8个、痛风性滑膜肉芽肿1个、晶体沉积5个、滑膜增厚3个、滑膜内血流信号1个、关节腔积液2个、骨侵蚀5个。

2.2.1 “双边征” 血清尿酸盐结晶在关节软骨表面沉积形成，影像学表现为在受累的关节软骨近关节腔表面出现线状强回声，与软骨下骨皮质形成双层平行的强回声征象。

2.2.2 痛风石 血清尿酸盐结晶在关节腔内析出并沉积形成，影像学表现为关节腔内或关节内点状、条状、片状或卵圆状强回声，可伴或不伴声影，若强回声团较大，则其后方可出现宽大声影。

2.2.3 痛风性滑膜肉芽肿 血清尿酸盐沉积在滑膜中、韧带周围出现的特征性表现，影像学表现为关节中云雾状强回声团，有部分患者在高回声结构周围显示围绕一圈低回声。

2.2.4 晶体沉积 关节内无回声区内见点状或小等号状强回声，类似云雾状回声，称为“暴雪征”。

2.2.5 滑膜增厚 双侧关节滑膜对比，一侧出现明显增厚，增厚的滑膜形态不一，可为团状、绒毛状向腔内突起的低回声或等回声。

2.2.6 滑膜内血流信号 滑膜处可探及点状或线状彩流信号。

2.2.7 关节腔积液 关节腔内充满无回声区。

2.2.8 骨侵蚀 骨表面不光滑，骨皮质不连续，局部见凹陷缺损区。

3 讨论

高尿酸血症是指细胞外液的尿酸盐呈超饱和状态，是痛风的主要危险因素[4]，越来越受到医疗界的重视。近年来，随着人们生活水平的提高，高尿酸血症和痛风的发病率呈上升趋势，痛风性关节炎为尿酸盐结晶沉积于关节滑膜、滑囊、软骨所致的反复发作性炎性疾病，急性痛风性关节炎主要累及下肢，最终可累及四肢任何关节[5]。尽管有些高尿酸血症患者无症状，但有国外学者报道[6]，在高尿酸血症患者的组织中发现尿酸盐结晶，这种结晶可导致关节的急性炎性滑膜炎，如果能在高尿酸血症早期通过简便、无痛的方法对患者关节是否存在尿酸盐结晶进行筛查，可为干预和治疗疾病、阻止病情进展提供重要依据。

自2015年美国风湿病学会、欧洲风湿病防治联合会后，痛风的影像学诊断被提升至新的高度，肌肉骨骼超声的地位受到肯定[7]。X线是临床常用的痛风性关节病检查手段，但其对关节早期病变不敏感[8]。而CT，尤其是双能量CT也是临床检查痛风性关节病的重要手段，有报道[9]其对痛风石的检测相较其他影像技术具有更高的特异性，骨质结构也显示较好，但其应用并不广泛。MRI费用较高，对骨质结构显示欠佳，且对痛风早期关节病变缺乏特异性表现，也不适用[10]。

超声是软组织检查的一种重要方法，高频超声是一项快速发展的技术，对骨骼、肌肉、肌腱等组织均较敏感，能清晰显示骨与关节周围的软组织结构，还可以通过评价局部血流的多少了解关节的炎症程度[11]，且临床应用的可重复性好。痛风性关节炎超声的特征性表现为“双边征”、痛风石、痛风性滑膜肉芽肿，同时也可能存在软骨退行性改变、滑膜增生、关节积液、骨质破坏等非特征性表现。在本研究中，对无症状高尿酸血症患者进行检查，共有14例第一跖趾关节病变，其中12例单发关节病变，2例双发关节病变；踝关节4例，均为单发；膝关节1例，单发。有报道无症状高尿酸血症患者关节病变大部分发生于第一跖趾关节及踝关节[12]，第一跖趾关节是高尿酸血症最易受累关节，在高尿酸血症具有特征性的影像中，“双边征”检出率最高[13]。

“双边征”应与表现为点状关节软骨内强回声的关节软骨钙化斑相鉴别，但由于高尿酸血症患者的尿酸盐结晶是在关节软骨表面沉积，因此鉴别点为点状关节软骨内的强回声，而非关节软骨表面回声[14]。痛风石在关节内的点状、条状、片状或卵圆形强回声应与类风湿性关节炎关节腔内的游离体相鉴别，但痛风石的回声更不均匀，轮廓更模糊。痛风性滑膜肉芽肿虽然也常见于其他类型的关节疾病，但尿酸盐沉积的特征性表现为滑膜中、韧带周围出现强回声影，具有较高辨识度，部分患者在高回声结构周围显示围绕一圈低回声，是由于痛风石被上皮细胞、巨核细胞等肉芽组织包围造成[15]。其他晶体沉积、滑膜增厚、滑膜内血流信号、关节腔积液、骨侵蚀等关节病变虽然并不是尿酸盐沉积侵蚀的特征性表现，但在对高尿酸血症的诊断中仍具有较高的临床价值。

综上所述，高频超声经济、简便、可重复性好，而且高尿酸血症患者的肌肉关节具有特异性的影像学表现，因此高频超声在筛查高尿酸血症早期关节病变的应用中具有优越性。