从湿毒论治雾霾环境下流感病毒感染临床体会

2018-01-15刘娟吴振起刘光华王子魏巍

中国中西医结合儿科学 2018年1期

刘娟，吴振起，刘光华，王子，魏巍

流感病毒是小儿呼吸系统常见的病原体之一，其感染具有起病较急，病势凶猛，临床表现重等特点。近年来，流感病毒由于变异快，特别是动物源性(如H1N1、H3N2、H5N1、H7N9等)的流感病毒在人群中的高致死率和广泛流行性，已经引起了全世界的高度关注。雾霾环境下，流感病毒易附着于细微颗粒物，由口鼻侵袭人体而致病，中医认为其发病机制是湿浊与疫毒胶结，并发湿毒，上壅于肺，认为雾霾环境下的流感病毒具有“湿毒”特征，临床从湿毒论治雾霾环境下流感病毒感染，运用甘露消毒丹治疗并取得了较好的疗效，现报道如下。

1 从湿毒论治雾霾环境下流感病毒感染的学术思想

1.1 雾霾的致病性当今社会认为雾霾是一种空气污染现象，由“雾”和“霾”两部分组成，“雾”是大量悬浮在近地面空气中的水汽凝结物，“霾”是包含大量烟、灰尘、小颗粒等有毒有害物质的气溶胶系统，可使空气浑浊[1]。NO2、SO2以及一些颗粒物为其主要污染物[2-3]。它能直接进入并黏附在人体呼吸道和肺泡中[4],可引起呼吸道炎症,日久还可诱发肺癌[5]。雾霾可在水汽充足、微风及大气层稳定,相对湿度达到100%的条件下形成,故从六气来讲其为湿气。许多现代医学者已将雾霾归为湿邪,如程丑夫[4]、张元兵等[6]认为雾霾的病邪特征为湿邪。古代文献中记载，《风雅》曰:“风而雨土曰霾”；叶天士认为:“湿者,天地间阴阳蒸润之气也。所感之由,或由雾露之侵,或因阴雨所客”，说明雾霾属六淫湿邪之外湿。湿为重浊有形之邪,易阻遏气机,故雾霾袭人,易阻遏脏腑气机,使气机升降失常,如雾霾之邪阻于胸膈,肺气宣发肃降失常,则患者可见胸膈满闷、咳喘不利等不适症状。长时间暴露在雾霾环境下，不管男女老幼、体质强弱，均可致病，轻则损，重则病。轻则多上先受之，可见头脑昏蒙等症状；重则出现咳嗽、咽痛、胸闷气憋等呼吸道症状。中医学认为凡邪气亢盛、败坏形体谓之毒。雾霾虽属湿邪,但与传统湿邪不完全等同，因此我们认为其特征应为湿毒。“毒伏湿成灾”，毒依邪势，邪仗毒威，更加重了其对人体的危害性。

肺为华盖,肺主气而司呼吸,开窍于鼻，喉为肺之门户，“天气通于肺”,与外界相通,具有保护内脏的作用。《素问·生气通天论》载：“秋伤于湿，上逆而咳”，“肺为清肃之体，性主呼降，又为娇脏，不耐邪侵。凡六淫之气，一有所着，即能致病”(《临证指南医案·肺痹门》)。

因此雾霾来袭时，内含有大量有毒物质，人们患病多见且首见呼吸道症状。初期邪在肺卫，正邪相争，卫郁气机，出现恶寒发热、头重如裹、身重肢倦、咳嗽，舌红苔白/黄腻，脉儒等；待邪气入里，若湿重于毒，直趋中道，损伤脾胃，升降失司，运化失常，见呃逆、便溏等，若毒重于湿，毒热壅肺，肺伤则肃降无权，治节无常，使清气不得入,浊气不得出，见发热、剧咳、痰黏稠等，病至后期，毒壅气营，入营动血，内传心包，导致脑髓窍络不利，见神志不清、昏迷等。

1.2 雾霾环境下流感病毒感染具有湿毒特征流感病毒感染属中医的时行感冒、温病、瘟疫等范畴，雾霾环境下流感病毒感染多为湿浊弥漫，易与时疫邪毒胶结，湿热交蒸，郁阻气分，蕴毒上壅致病，具有“湿毒”特征。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外机能未固，易为六淫所侵。肺为“华盖”，其主气，司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，与天气直接相通，故六淫等外邪侵袭，均易犯肺，使肺失宣降而致病。临床多见恶寒发热、周身乏力、肌肉酸痛,咳嗽，舌红苔白/黄腻，脉濡数等症状。中医药的使用大大降低了其发病率,在治疗和预防此类疾病也时起到了重要的指导作用。

流感病毒感染性疾病临床表现轻重不一，在流行季节，医院门诊、急诊中，该类患者明显增加，多具有相似的症状。临床表现为起病急骤，畏寒、高热、头晕头痛、全身酸痛、乏力、咽痛、流涕、流泪、咳嗽等症状[7]，少数病例伴有食欲减退、腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。整个过程中舌红苔白/黄腻为其特征性症状，恰如湿毒之舌象。发病初期伴头晕、发热、乏力，全身酸痛等症，类似于湿毒侵袭肺卫肌表，阻滞经气所致；随病情发展，邪气入里，壅郁不宣，化热伤津，炼液成痰，气道受阻，宣肃不畅，故见高热不退、剧咳，偶见痰中带血，类似于湿毒致病的后期，湿浊郁久化热，热毒壅肺，肺气痹阻所致；疾病后期迁延不愈，内传心包，导致脑髓窍络不利，可见谵妄、虚脱甚至昏迷等症状，这与湿毒之邪郁久化热伤脾，伤经络，入营动血症状相似。

1.3 湿毒的中医论治湿毒致病广泛，不少医者提出从湿毒角度论治某些疾病，广泛涉及中医临床各科，遣方用药，多有疗效。《温病条辨》第47条曰：“太阴湿温喘促者，千金苇茎汤加杏仁、滑石主之[8]。”此为湿热久之不解，气血不通，郁肺成毒而致病。治疗上以清热利湿、活血利肺为主，故以千金苇茎汤清热活血，杏仁利肺，滑石清热利窍，如此湿热得散，气血通畅，痈毒可消。陈静[9]运用清热解毒化湿法治疗肺系外感热病(湿毒证型)，其在治疗上以“顿挫热邪”“既病防变”为要则，除及时有力地运用清热解毒药外，酌情加用宣透表湿,宣化湿浊,健脾利湿之品，在250例疗效分析中，总有效率达80%。总之，湿毒致病极为广泛，涉及中医多种疾病，其均可从湿毒辨治而获得满意疗效。清代温病大家王盂英先生应用湿毒俱盛之首要方剂---甘露消毒丹，每以“舌红苔黄白或厚腻，脉濡数或滑数”为辨证依据，无不痊愈[10]。所以在治疗上我们以此为依据，运用甘露消毒丹为基础治疗，分消走泄，从宣上、畅中、利下给邪以出路，随证加减。

甘露消毒丹为祛湿解毒经典方剂，源于《温热经纬》，由清代叶天士所创，后为温病大家王盂英先生治湿温疫疠第一良方。以芳香化浊，祛湿解毒为其功效，固护三焦，加以宣上、畅中、利下为制方原则。滑石、茵陈、黄芩为君药，其中滑石清热、利水渗湿；茵陈清利湿热而退黄；黄芩清热燥湿，泻火解毒，正和湿热之毒并重之病机。白豆蔻、藿香、石菖蒲芳香化浊、健脾行气，散中焦湿浊，用以为臣；射干、连翘、川贝母、薄荷清热解毒，化痰散结，消肿利咽，使湿热之邪从肌表而出，木通清热通淋，助君药导湿热从小便而去，俱为佐药[11]；升浮沉降相配伍，气机得通，湿毒不聚而自散。诸药合用不拘泥于先表后里，辛温辛凉并用,贯穿透邪外达，围绕病机宣上、畅中、利下，升浮与沉降并用，着眼于给邪以出路，使湿毒之邪从肌表、二便排出,恰到好处。若见高热不退者加柴胡、大青叶等；咽痛加板蓝根等；咳甚痰黄加鱼腥草、瓜蒌；便秘加大黄、枳实；流清涕者加紫苏叶。

2 典型病例

患儿男，4岁。2017年3月9日就诊。发热2 d。患儿发热，体温最高39.0 ℃，乏力，鼻塞流涕，打喷嚏，偶咳，咽痛，时有腹痛，纳呆，睡眠实，大便干燥，小便正常。既往：健康。查体：神清状可，舌质红，苔黄腻，脉浮数，咽赤，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。辅助检查：血常规示白细胞计数7.92×109/L，中性粒细胞69.8%，淋巴细胞22.8%，单核细胞5.9%，流感病毒荧光检测(+)。西医诊断：(1)急性上呼吸道感染；(2)流感病毒感染；中医诊断：感冒(湿毒在表)。治宜祛湿解毒，清热解表，甘露消毒丹加减。方药如下：黄芩、滑石、茵陈、薄荷、藿香、石菖蒲、桑叶、前胡、菊花各10 g，大青叶15 g，5剂，每日1剂，水煎服。

2017年3月12日二诊。患儿热退，症状好转，伴纳呆，反恶。查体：咽赤，舌质红，苔略黄腻，脉浮。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。西医诊断：(1)急性上呼吸道感染；(2)流感病毒感染；中医诊断：感冒(湿困中焦)，治宜清热解表，健脾祛湿。上方去大青叶，加茯苓、莱菔、白术、山药各10 g。3剂，1剂口服1.5 d，服法同前。

2017年3月18日三诊。患儿咳嗽消失，无其他不适症状。随访2周病情无复发。

按：小儿外感发热不外乎邪气盛与正气虚两种病因，《格致余论》[12]中提到“六气之中，湿热为患，十居八九”，《幼科释谜·感冒》[13]有“感冒之原，由卫气不足，元府不闭，腠理常输，虚邪贼风，卫阳受掠。”小儿脏腑娇嫩，形气未充，具有“脾常不足”的特点，脾虚则生内湿，湿邪内停，加之小儿寒热不知自调，《温热经纬》[14]中记载“太阴内伤，湿邪停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”小儿为纯阳之体，湿易从阳化热，而呈现湿热征象，热为湿遏，故发热，缠绵不退，故本方用黄芩、桑叶、菊花、前胡、大青叶以清热透表，宣肺止咳；湿热中阻，见舌质红、苔黄或白腻，故用藿香、石菖蒲芳香化浊以宣上畅中，联合茵陈、滑石引湿热以下行，共奏利湿化浊、清热解毒之功。脾气虚弱，脾失健运，内外湿邪相互引动，见纳少、疲乏等症，用茯苓、莱菔子、白术、山药以增强行气健脾的功效。

3 讨论

冬春季节北方地区易出现雾霾天气，每年12月至第二年3月份正值沈阳空气质量中重度污染期，PM2.5波动为109～260 μg/m3，湿度大，雾霾持续多日，能见度3 m以内，这段时间门诊呼吸道系统疾病的就诊率明显增多，主要以发热、周身乏力、酸痛、咽干、呛咳为主要特点，与往年多有不同，尤以舌质红苔白腻/黄腻为突出表现。患儿就诊时的临床表现见发热不退，乏力，舌质红苔白腻/黄腻。本患儿初诊时，表现为高热不退，周身乏力、酸痛、咳嗽、流涕、喷嚏等，为外感湿毒袭肺之轻症，具有表证特征。湿毒初袭，与肺卫相争，卫郁气机，故发热；邪盛正虚，不能托邪外出，则邪犯于肺；湿热上壅于肺，肺伤则肃降无权，治节无常，使清气不得入,浊气不得出，可闻及咳嗽、流涕等症。治疗上应用甘露消毒丹加减，以祛湿解毒，清热解表为主。该方用黄芩、桑叶、菊花、前胡、大青叶以清热透表，宣肺止咳，表里同治；湿热蕴毒，咽喉肿痛，故用薄荷解毒利咽；用藿香、石菖蒲芳香化浊以宣上畅中，联合茵陈、滑石引湿热以下行，共奏利湿化浊、清热解毒之功。二诊时，家长述患儿病情缓解，热退，伴纳呆，反恶，辩证为湿热困阻中焦，脾失运化之征象。脾居中焦，喜燥恶湿，主四肢肌肉，运化水谷精微。湿热困于中焦，脾失健运，脾气虚弱，则内外湿邪相互引动致病，可见纳少、疲乏等症，治宜清热解表，健脾祛湿，上方去大青叶，加茯苓、莱菔子、白术、山药以增强行气健脾的功效。

在雾霾环境下，湿浊与疫毒胶结，并发湿毒，上壅于肺，好发流感，临床主要以发热、周身乏力、酸痛、咽干、呛咳为主要特点，以舌红苔白/黄腻为突出表现，应用甘露消毒丹临证加减，紧扣病机，以图良效。

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