300例低温等离子辅助鼻内窥镜儿童腺样体及扁桃体切除术体会

刘志建， 张新利

腺样体及扁桃体是口鼻咽腔中最大的淋巴组织，小儿腺样体及扁桃体肥大是导致儿童鼻窦炎、中耳炎及鼾症的主要因素[1]，而治疗腺样体和扁桃体肥大最有效的方法是手术切除[2]。本研究对因腺样体及扁桃体肥大而就诊本科的患儿进行分析，探讨应用低温等离子刀完整切除腺样体及扁桃体患者术中、术后的情况进行报道分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2016年5月在沈阳市儿童医院行腺样体及扁桃体切除术患儿300例，其中男188例，女112例；年龄2～12岁，平均年龄(4.5±1.2)岁；伴有慢性鼻-鼻窦炎215例，伴分泌性中耳炎33例，并行鼓膜切开引流术，伴打鼾症及张口呼吸症状的271例。

1.2 腺样体肥大评定标准 根据鼻咽部侧位X线片或鼻窦CT测量腺样体厚度(A值)及鼻咽腔宽度值(N值)，A/N比值≥0.71为病理性肥大[3]，双侧扁桃体Ⅱ～Ⅲ度大(占咽腔75%以上)。

1.3 纳入标准 (1)符合腺样体肥大的评定标准；(2)年龄2～12岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 合并其他上呼吸道阻塞疾病，包括鼻息肉、圆枕增生、先天性后鼻孔闭锁、先天性腭裂等。

1.5 手术方法 全麻气管内插管，患儿取平仰卧，垫肩，头低位置，常规消毒铺巾，上开口器，导入低温等离子刀头，应用低温等离子手术系统，切割功率为7～8档，凝血功率3～4档，沿双侧扁桃体上级前后腭弓黏膜皱襞半月裂处切割，找到扁桃体被膜，进行剥离，完整切除扁桃体，如图1～2(见封三)，沿着一侧鼻腔导入细吸痰管或导尿管，提起软腭，经口腔导入70 ℃鼻内窥镜及等离子刀头，在咽后壁咽上缩肌与腺体组织交界处切割腺样体，并沿颈前筋膜完整剥离腺样体，并对后鼻孔及双侧圆枕进行打磨消融处理，我们称之为“后鼻孔扩容”，如图3～4(见封三)。

2 结果

300例患儿术中出血量均少于15 mL，术中视野清楚，术后无一例因出血再次手术止血，术后患儿精神状态良好，术后4 h进食无痛苦及出现呛咳表现，术后给予生理性海盐水鼻喷剂鼻喷，术后第2天给予雾化处置[4]，术后3 d患儿鼻塞、睡眠打鼾症状明显缓解，伴分泌性中耳炎患儿经过鼓膜切开引流后，术后患儿均感觉听力改善或恢复，伴慢性鼻-鼻窦炎者，术后经1个月药物治疗，疾病恢复正常。术后1个月复查电子鼻咽喉镜及声导抗，鼻咽部无残余腺体组织，表面瘢痕形成，双侧圆枕无增生，后鼻孔空间宽敞，声导抗提示无一例出现B型曲线，298例患儿双耳呈现A型或As型曲线，仅2例患儿单耳呈C型曲线。所有患儿术后1个月后均无睡眠打鼾及张口呼吸，无鼻窦炎及中耳炎发生。

3 讨论

传统剥离扁桃体及刮匙刮除腺样体出血量较多，而且术后出血概率较高，腺样体容易复发[5]，近年随着内窥镜系统的不断发展，在耳鼻喉科领域得到了较好的应用，现在大部分医院均应用内窥镜辅助电动吸切钻切除腺样体[6]，虽然可切除腺样体组织，但很容易残余，术中出血量相对较多，术中及术后均不同程度的应用止血药进行控制或预防出血，或应用纱块压迫止血，变相增加了手术时间及风险，而低温等离子手术系统以生理盐水为递质，能在刀头和组织间形成等离子薄层，并通过获得动能打断组织的分子键[7]，以特定的超低频电能激发生理盐水产生的等离子体，将蛋白质等生物大分子直接裂变成气体[8]，在40～70 ℃低温下起到切割消融目的，同时可迅速止血。现今普遍认为低温等离子能够减少术中出血，缩短手术时间，减轻术后疼痛[9-10]。通过对300例低温等离子腺样体及扁桃体切除，我们发现，应用等离子手术系统术中术野清晰，切除范围容易掌控，止血准确度高，对突入后鼻孔腺体组织及圆枕增生肥大处理难度降低，能够充分并有效的改善后鼻孔空间，同时我们也发现应用等温等离子切除扁桃体，可明显减少手术时间，患儿术后术区组织肿胀不明显，恢复快，护理简单易行，术后疼痛轻微，进食较好，家属接受程度高。并发现通过术中对后鼻孔及圆枕处理可改善中耳炎及鼻窦炎患者的恢复率，可能与改善后鼻孔空间从而改善患者咽鼓管功能有关。

应用等离子刀头要有一定的熟练度，才能更快更有效的切除腺体组织，切除方式及应用刀头的技巧是尤为重要的，在70 ℃内窥镜直视下切除腺样体，我们首先是要明确切除范围，并定位切割起始点，从而掀起腺体部分组织，自下而上，应用刀头切割档位剥离，可完整切除腺样体，如发现出血点，迅速转换凝血档位止血，同时对扶镜助手的镜野角度要求相对较高，原则是能充分暴露切除刀头在视野中心。对于双侧扁桃体切除我们采用的是跟传统剥离方法相似，在扁桃体上级前后腭弓黏膜皱襞处，用等离子消融切割，找到扁桃体被膜，沿被膜进行切割剥离，注意切割刀头要沿着内侧进行切割，避免过多损伤腭弓，术后白膜覆盖与传统剥离方法无异，有报道称应用低温等离子切除扁桃体术后出血概率增加，尤其在术后7～10 d白膜脱落时间段内[11]，我们经过对300例低温等离子切除双侧扁桃体患儿术后均无出血。

综上所述，等离子手术系统在切除腺样体及扁桃体上取得了较好的效果，并耳鼻喉科得到了广泛的应用，如在脊索瘤、脑膜脑膨出、鼻咽部血管瘤、后鼻孔闭锁等手术中，只要熟练的掌握手术技巧及方式，牢靠的解剖功底，相信低温等离子手术系统会有更大的扩展空间。

[1] 孙文海,孙彦,李娜,等.鼻内镜直视下腺样体切除术的临床研究[J].青岛大学医学院学报,2005，41(1):20-22.

[2] 李旭征,张淑香.低温等离子刀与传统剥离法在儿童扁桃体和腺样体切除术的对比研究[J].医学研究生学报,2013,26(8):890-891.

[3] 单建伟,郑坚,于冬雪.小儿鼻咽侧位片评价腺样体增大与手术对比分析[J].中国中西医结合儿科学,2013,5(3):227-228.

[4] 叶方.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征术后运用2种药物雾化吸入治疗咽喉肿痛的效果观察[J].中国医药科学,2013,3(15):160-161.

[5] 张彦书,姜永进,卢长云,等.低温等离子扁桃体切除术与常规扁桃体剥离术在儿童手术中的疗效对比研究[J].实用临床医药杂志,2013,17(24):100-101.

[6] 王军,韩德民,林忠辉.应用鼻窦切割钻内窥镜下腺样体切除术24例分析[J].北京医学,2001，23(5):291.

[7] 张甦琳,余青松,邵建波,等.等离子低温射频消融在二次腺样体手术中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22(24):1127-1128.

[8] 黄合银,黄丽芳,梁仕才,等.单极电刀电凝法与低温等离子射频在扁桃体切除术中的疗效对比[J].中国现代药物应用,2017,11(15):60-61.

[9] 张亚梅,徐洁.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[J].中国医学文摘-耳鼻咽喉科学,2013,28(1):5-8.

[10]王春英,徐平,李艳.低温等离子射频治疗儿童腺样体肥大[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2007,7(6):385.

[11]Lowe D, van der Meulen J; National Prospective Tonsillectomy Audit.Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage[J].Lancet，2004，364(9435):697-702.