前外侧入路治疗累及后外侧区胫骨平台骨折疗效观察

余海平 熊良平

胫骨平台骨折是常见的骨折，随着对胫骨平台的认识逐步深入，从基于X线的Schatzker分型发展到基于CT的“三柱理论”[1]，目前将后柱又分为后内柱和后外侧柱。后外侧柱因有腓骨小头遮挡，以及外侧韧带复合体的遮挡而显露困难，难以复位和固定，常导致继发性关节面塌陷和创伤性关节炎等并发症。2014年3月—2016年3月笔者采用前外侧入路联合排筏螺钉技术治疗累及后外侧区的胫骨平台骨折，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共11例，男7例，女4例；年龄32～61岁，平均45岁。所有骨折均为新鲜闭合性骨折，伤前膝关节活动正常。致伤原因：交通伤7例，摔伤4例。术前均接受X线片、CT加三维重建以及MRI检查。受伤至手术时间5～12天，平均7天。

1.2 纳入标准 （1）闭合性胫骨平台骨折；（2）累及后外侧区；（3）无血管神经损伤；（4）获得完整随访。排除标准：（1）开放性骨折；（2）病理性骨折；（3）年龄＜18岁；（4）无法耐受手术者。

2 治疗方法

插管全麻或锥管内麻醉后，患者仰卧位，患肢上止血带，常规术区消毒，膝关节轻度屈曲。对于仅累及前外和后外侧的骨折，采用标准前外侧关节线入路即可。切口起自腓骨小头前和关节间隙上2cm,斜形向膝关节前方，经Gerdy结节处，止于胫骨结节水平。将髂胫束自Gerdy结节锐性剥离，牵向前方，后方剥离阔筋膜至腓骨头上方和外侧副韧带前方，向下部分剥离胫前肌起点以便容纳钢板。屈膝内旋，切开半月板下冠状韧带，于半月板边缘缝合数针以便上提并充分显露关节面。必要时可将骨撬插入后外侧皮质增加显露范围。对外侧平台关节面塌陷者，需要采用外侧干骺端皮质开窗或翻开劈裂的外侧壁，抬高关节面骨块后植骨支撑，克氏针临时固定。最后将3.5mm胫骨近段解剖锁定钢板置入，水平部分需放置在腓骨小头上方，且尽可能向后放置，以便近端“排筏”螺钉能支撑胫骨平台后外侧关节面。术中透视复位情况，满意后经皮置入远端锁定螺钉。

对于同时累及内侧平台的骨折，先采用内侧入路固定内侧，后按上述技术固定外侧。切口起自关节线上2cm髌骨内侧1cm，沿胫骨内侧缘向下止于鹅足下缘。鹅足不切断，再其下方潜行剥离。内侧平台通常为大块劈裂骨块，骨折远端复位标志清晰，通常不用显露关节面。复位后放置T形或重建板支撑固定。如有内后区劈裂骨块，可将鹅足牵向前侧，腓肠肌内侧头牵向外侧后显露骨折端，复位后重建板或桡骨远端T形板固定。

内外侧平台固定完毕后，修复或部分切除损伤的半月板，行膝关节内、外翻应力试验，如存在明显的侧方不稳定，需用锚钉修复内或外侧副韧带。交叉韧带损伤一般根据患者术后症状确定是否行二期关节镜手术治疗。

术后抗生素使用1～2天，常规留置引流管2天。术后1天即开始股四头肌等长收缩锻炼。术后第3天开始在膝关节持续被动运动机（CPM）上锻炼，1周后主动屈伸膝关节，1个月内膝关节屈伸达或超过90度。对于行韧带修复者，采用可调节支具制动4周，之后开始上述功能锻炼。术后6周开始部分负重，直到出现影像学上愈合征象才完全负重。

随访时常规摄膝关节正侧位片和CT扫描加三维重建，评估骨折复位固定情况。

3 结果

3.1 疗效标准 采用Rasmussen放射学评分[2]对骨折复位情况进行评估。该评分从平台塌陷（6分）、平台增宽（6分）、膝内外翻（6分）三个方面进行评价，满分为18分；其中18分为优，12～17分为良，6～11分为可，＜6分为差。膝关节功能评分采用美国特种外科医院（hospital for special surgery，HSS）膝关节功能评分，满分100分，≥85分为优、70～84分为良、60～69分为可、≤59分为差。该评分包括疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、稳定性（10分）六个方面。骨折愈合采用X线或CT评估，愈合标准为骨折线模糊，连续骨痂形成。

3.2 临床疗效 11例患者手术时间为71～240min，平均 131.8min；出血量 30～110mL，平均 67.7mL。术后随访时间18～30个月，平均20.1个月。所有患者骨折均愈合，愈合时间10～16周，平均13.1周。术后Rasmussen放射学评分12～18分，平均15.2分，其中优7例，良4例，优良率100%。末次随访HSS膝关节评分平均89.6分（83～97分），功能评分均为优。行内侧副韧带止点断裂锚钉修复者2例，半月板修复或成形术者3例。未见切口感染、血管神经损伤并发症。

4 讨论

胫骨平台后外侧骨折的损伤机制为膝关节屈曲时遭受外翻和轴向压缩暴力。屈曲时胫骨平台受力点后移，股骨外侧髁撞击胫骨平台后外侧，导致该处骨折。临床上单独的后外侧平台骨折较罕见，常见的是同时合并其他象限平台的复杂骨折[2]。低能暴力所致单纯胫骨平台后外侧骨折X线表现隐匿，容易漏诊；中等暴力常致后外侧出现塌陷或移位，甚至导致腓骨头骨折；高能暴力可致胫骨髁向前移位，致前交叉韧带损伤或断裂，暴力进一步传导，内侧髁对胫骨内侧平台冲击导致双后髁骨折，同时合并韧带、半月板等软组织损伤。Xiang等[3]报告，242例胫骨平台骨折中36例（14.9%）伴有后外侧骨折，后外侧骨折块累及关节面占整个平台关节面14.3%，关节面台阶平均高度达10.5mm，骨折块后侧皮质长度平均达29mm。Solomon等[4]也发现后外侧骨折块关节面台阶达16.1mm。因此，对于大部分胫骨平台后外侧骨折均需要手术内固定，恢复关节面平整，坚强固定，早期功能锻炼。

胫骨平台后外侧骨折的显露包括：前外侧入路、腓骨头截骨入路、后外侧入路（直切口、倒“L”形入路）以及后内侧入路。后内侧入路优势在于能够保护腘窝内血管神经，后外侧骨块显露充分，但因手术时间较长（常需重新消毒铺巾或漂浮体位、透视体位困难）、软组织暴露范围及面积大致伤口感染发生率较高[5]。腓骨头截骨入路优势在于后外侧骨块和关节面暴露充分，内固定安置方便。但该入路需游离且暴露腓总神经，存在神经损伤的风险，截骨后需固定腓骨头，存在腓骨头骨不连的风险。且附着在腓骨头上肌肉起止点和外侧副韧带可能不同程度受损，成为术后并发症的来源[6]。前外侧入路是骨科医生最为熟悉的手术入路，只需仰卧位即可暴露后外侧骨块，及时合并内侧平台骨折，仰卧位也可采用内侧入路处理内侧平台，无需重新消毒铺巾或变换体位，从而节约了手术时间。从前外侧入路显露后外侧骨块的关键点是将髂胫束从Gerdy结节上锐性剥离并屈膝50度[7]。同时内旋内翻胫骨，适当剥离腓骨小头上方软组织，沿半月板下方切开关节囊和冠状韧带，小骨撬置于胫骨平台后缘，即可良好显露胫骨平台后外侧关节面，方便骨折复位和内固定放置。对于内固定的选择，传统的“高尔夫”钢板不能置于腓骨小头上方，螺钉不能到达后外侧骨块。我们采用3.5mm胫骨近段外侧解剖锁定板，近段有4孔排筏螺钉，靠后的1～2枚锁定螺钉可对后外侧骨块进行支撑固定。本组随访结果表明，后外侧骨块经3.5mm胫骨近段外侧解剖锁定板固定，未出现明显的关节面塌陷和骨折块移位，功能恢复良好。

总之，采用前外侧入路联合排筏螺钉技术能够处理大部分的累及后外侧的胫骨平台骨折，具有手术时间短、固定牢靠、功能恢复好、并发症少的优点。

［1］ Luo CF，Sun H，Zhang B，et al.Three-column fixation for complex tibial plateau fractures［J］.J Orthop Trauma，2010，24（11）：683-692.

［2］高翔，李杭，郑强，等.胫骨后外侧平台骨折的CT形态学研究［J］.中华骨科杂志，2014，34（7）：709-716.

［3］Xiang G，Zhi-Jun P，Qiang Z，et al.Morphological characteristics of posterolateral articular fragments in tibial plateau fractures［J］.Orthopedics，2013，36（10）：e1256-e1261.

［4］Solomon LB，Stevenson AW，Lee YC，et al.Posterolateral and anterolateral approaches to unicondylar posterolateral tibial plateau fractures：a comparative study［J］.Injury，2013，44（11）：1561-1568.

［5］Chang SM，Hu SJ，Zhang YQ，et al.A surgical protocol for bicondylar four-quadrant tibial plateau fractures［J］.Int Orthop，2014，38（12）：2559-2564.

［6］Hsieh CH.Treatment of the Posterolateral tibial plateau fractures using the anterior surgical approach［J］.J Biomed Sci，2010，6（4）：316-320.

［7］冯刚，潘志军，郑强，等.标准前外侧入路治疗累及后柱外侧的胫骨平台骨折［J］.中华骨科杂志，2016，36（18）：1151-1159.