健康保险：如何与医疗机构深度融合

文／宋占军 莫 骄

2017年，由中国保险监督管理委员会印发的《健康保险管理办法（征求意见稿）》中，新增了“健康管理与医保合作”一章，要求“保险公司经营医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，积极介入医疗服务行为，监督医疗行为的真实性和合法性，并可对医疗费用支出的合理性和必要性提出建议”。这一规定是我国保险业结合健康保险市场发展现状而做出的法律规章调整。健康保险与医院的深度融合，将是我国健康保险市场发展的必由之路。

总体来看，当前我国健康保险与医院的融合，包括以保险公司为主导、以医院为主导和以第三方平台为主导的3种模式。

以保险公司为主导的健康保险与医院融合，是指保险公司通过战略合作或股权收购等方式，建立与医院的利益共同体；以医院为主导的健康保险与医院融合，是指医院重视商业健康保险的支撑作用，与保险公司合作改善健康保险产品与服务，进而提升患者的就医体验；以第三方平台为主导的健康保险与医院融合，是指健康管理或互联网医疗平台作为第三方连接支付端健康保险和服务端医疗机构，为消费者提供全面的健康保险保障方案和医疗服务提供方案。

目前，健康保险和医院的合作大部分还在试点阶段，没有大规模的普遍应用。健康保险保费收入远未成为医疗机构业务收入不可或缺的组成部分。健康保险产品主要集中在定额给付型的疾病保险尤其是重大疾病保险产品，对医疗机构的诊疗服务行为影响有限，保险公司控制医疗费用过快增长的技术手段和主动性均有所不足。

推动健康保险与医院的融合，需要在继续完善和推广现有模式的基础上，一方面，保险公司应该在加强与基本医疗保险合作的基础上，探索智能审核等技术的应用。另一方面，探索“医院办保险”等健康保险与医院融合的新模式。

当前，基本医疗保险已成为医疗机构业务收入的主要来源。保险公司应加强与基本医疗保险的合作，通过联署办公、住院巡查、对接医院信息系统等方式，控制不合理医疗费用支出。同时，保险公司应以承办城乡居民大病保险、经办基本医疗保险为契机，把握全国跨省异地就医直接结算的机遇，利用保险公司全国机构铺设的优势，大力推广医疗费用智能审核系统，进一步深化与全国医疗服务机构的融合，广泛开展基本医保和商业保险一站式结算、全流程健康管理服务和专属健康保险产品研发等工作。