海口地区2 010例冠心病心绞痛病人中医证候特征研究

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冠心病心绞痛相当于中医的“胸痹心痛”范畴，目前对冠心病心绞痛的病机认识逐渐趋于一致，认为本病属于本虚标实，是由于气血阴阳亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝等引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。其主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及脾、胃、肝、肾等脏腑。本研究分析冠心病心绞痛中医证候要素、辨证分型，探讨海口地区冠心病心绞痛证候特点，以期更好地指导临床辨证、中医药防治。

1 资料与方法

1.1 观察对象 入选2014年1月—2015年12月来本院和合作医院门诊或住院的按ICD-10诊断规范第一诊断为冠心病心绞痛的病人，研究期间反复住院者以第一次住院资料计算。纳入标准： 西医诊断标准参照中华医学会心血管病分会《慢性稳定型心绞痛诊断和治疗指南》、《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》诊断标准[1-2]。入选类型：稳定性心绞痛、初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、静息心绞痛、变异型心绞痛、梗死后心绞痛。 中医诊断标准符合《中药新药临床研究指导原则》胸痹标准[3]。愿意接受各种问卷和量表调查。海口市内4区居住人口。排除标准：急性期内死亡病例；合并有心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、脑梗死(急性期)、重度肺功能不全等急性疾病病人；中医诊断为胸痹心厥、胸痹心衰、胸痹心悸的病人；合并有肝、肾和造血系统等严重原发疾病者； 精神、神经异常或智力障碍不能完成问卷调查者；重要资料不全病人。收集符合上述纳入标准、排除标准冠心病心绞痛病人2 010例，年龄35岁～80岁(62.73岁±12.18岁)。其中男性1 272例(63.3%)，女性738例(36.7%)。

1.2 方法

1.2.1 中医辨证方法 辨证标准参照《冠心病中医辨证标准》[4]，并结合临床实际确定。在证候诊断时，具有胸痛、胸闷主症之一，其他症状具有2项及舌脉支持者，即可诊断。结合冠心病病机特点，初步设定气滞、血瘀、痰浊、痰热、寒凝、热毒、气虚、阴虚、阳虚等9个证候要素。

实性证素，气滞：胸部胀闷，情绪波动而发作或加重，舌淡红，苔白，脉弦。血瘀：胸痛有定处，舌质紫暗，舌有瘀点、瘀斑，脉涩、结代。痰浊：胸脘痞闷，咳嗽痰多，舌胖大有齿痕，苔厚腻，脉滑。痰热：胸部灼痛，痰多不欲饮，便秘，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。寒凝：胸痛遇寒即发，胸痛甚，身寒肢冷，舌淡，苔白腻，脉滑。热毒：口干口苦，口气浊臭，烦热，便秘，舌红，苔黄，脉数。

虚性证素，气虚：疲乏，自汗，气短，舌淡胖有齿痕，脉弱。阴虚：口干不欲饮，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数。阳虚：畏寒肢冷，精神倦怠，面浮足肿，夜尿频多，舌淡胖润，脉沉细。

1.2.2 调查内容 包括姓名、性别、年龄、民族、身高、体重、体质、职业、生活习惯、居住环境、文化程度、婚姻状况、病程、发病季节、既往合并疾病、心绞痛程度、中医症状与体征、舌脉象、发病相关的危险因素、疾病发作的诱发因素、西医诊断、中医辨证诊断、相关物理检查和实验室指标检查等方面内容。

1.2.3 调查步骤 根据调查内容和研究目的，制定“冠心病心绞痛证候调查病例记录表”。 所有调查人员均经过《临床流行病学调查人员手册》有关内容的专门培训，严格执行填表注意事项与要求，均在病人入院后48 h内完成临床资料的采集和填写；调查表各项观察项目填写完成后，根据中医辨证方法中的中医辨证与证候诊断标准，由专门分析人员列出研究对象的所有证候要素，进行证候要素诊断，再由两名资深中医师进行审核，并获得一致结论后确认，将审核后所列出的证候要素进行组合得出研究对象的临床辨证分型类型。注意全部研究对象同时存在的多种兼证。统计单证、二证相兼、三证相兼、四证相兼的比例，总结研究对象证候要素的组合规律。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，分类变量以百分数(%)表示，采用卡方(χ2)检验进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 证候要素分布情况 2 010例冠心病心绞痛病人的9个病性证候要素中，频数最多的是血瘀，其次为气虚、痰浊。详见表1。

表1 2 010例冠心病心绞痛病人病性证候要素分布

2.2 证型相兼分布情况 2 010例冠心病心绞痛病人中，证型相兼以三证相兼居多为1 203例，其次为二证相兼为623例，再次为四证相兼为100例。

2.3 证型分布情况 2 010例冠心病心绞痛病人中，频数最多的是气虚痰瘀证840例(41.8%)，其次为气虚血瘀证为394例(19.6%)，之后为气阴两虚、心血瘀阻证为343例(17.1%)，气虚痰热瘀血证为241 例(12.0%)。

3 讨 论

祖国传统医学在冠心病心绞痛防治方面积累了丰富的经验，如何从病人复杂的症状和体征中，分析、归纳出区域冠心病病人中医证候特征，总结出有效的防治对策和祖国传统医学干预方法，是现代中医学和康复医学工作者面临的巨大挑战。证候要素研究是对证候规范化研究的深化，是构建辨证方法新体系的基础。冠心病证候学研究从证候要素入手，有利于中医辨证的规范化、客观化。

气虚、痰浊与血瘀关系密切。瘀血的形成，可“因虚致瘀”，亦可“因痰致瘀”。气能生血、行血、摄血，血为气之母，二者关系密切。《寿世保元》中说“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止……夫气有一息之不运，则血有一息之不行”；王清任《医林改错》中论述“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。气虚推动无力，血运迟缓、滞涩不前，则形成血瘀，气虚血瘀，阻痹心脉，不通则痛，发为胸痹。《症因脉治》：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则心痛之症作矣。”现代人多过食肥甘，嗜酒，损伤脾胃；或工作紧张，七情不遂，思则伤脾，怒则伤肝，肝气横逆，犯胃伤脾。加之海口地处亚热带，气候潮湿温热，生活于此的冠心病病人有着相对独特的痰湿或痰热的体质特点。脾土受困，导致脾失健运，水谷不能化生气血，反聚湿生痰，痰湿内蕴或蕴久化热，气机受阻，血行缓慢致瘀血内停，发为胸痹。

本研究2 010例冠心病病人的9个病性证候要素中，频数最多的是血瘀，其次为气虚、痰浊。证型相兼以气虚、痰浊、血瘀三证相兼居多。辨证分型以气虚痰瘀，气虚血瘀，气阴两虚、心血瘀阻，气虚痰热瘀血证为主。考虑与冠心病病机特征和海口的地理、气候、病人体质特点相关，提示本区域冠心病心绞痛病人本虚以气虚为主，标实以血瘀、痰浊、痰热多见，防治应注重标本兼顾，除活血化瘀外，还应注重健中祛湿、补气化痰、甘寒清热，临证变通。

[1] 中华医学会心血管学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定型心绞痛诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35(3)：195-206.

[2] 中华医学会心血管学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定型心绞痛诊断和治疗建议[J].中华心血管病杂志，2000，28(6)：409-412.

[3] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则(试行本)[M].北京：中国医药科技出版社，2002：68-73.

[4] 中国中西医结合学会心血管专业委员会.冠心病中医辨证标准[J]. 中国中西医结合杂志，1991，11(5)：257-258.