易被忽视的脑损伤——脑震荡的诊断和治疗

李培建

一、颅脑损伤分类及损伤机制

颅脑损伤可分为闭合性和开放性。闭合性颅脑损伤包括头皮血肿（头皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿），颅骨骨折（单纯线性骨折、凹陷性骨折、粉碎骨折、无内开放颅底骨折），脑损伤。其中脑损伤又可分为：（1）原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤，原发性脑受压包括单纯凹陷骨折、乒乓凹陷骨折；（2）继发性脑损伤：脑水肿、颅内出血、血肿形成。开放性颅脑损伤包括：（1）非火器伤：开放性头皮损伤（擦伤、挫伤、裂伤、撕脱伤），开放性颅骨损伤（头皮及颅骨开放，硬脑膜完整），开放性脑损伤（头皮及颅骨开放，硬脑膜破裂，颅底骨折并脑脊液漏，气颅伴不同程度脑损伤）；（2）火器伤：头皮伤，颅脑非穿通伤，颅脑穿通伤；其中颅脑穿通伤又可分为盲管伤、贯通伤、切线伤、反跳伤。

脑外伤损伤机制包括：加速性损伤、减速性损伤、挤压损伤、挥鞭样损伤、胸部挤压伤、冲击伤、对冲伤、旋转损伤。

二、颅脑损伤分级标准

GCS 评分包括：（1）轻型：GCS 13～15 分，意识障碍＜30 min；（2）中型：GCS 9～12 分，意识障碍＜12 h；（3）重型：GCS 3～8 分意识障碍＞12 h,或持续昏迷。若其作为颅脑损伤的分级标准则具有局限性，评定标准只考虑睁眼、语言及运动3个方面，缺少神经损害、影像学等指标。目前临床使用的颅脑损伤分级标准综合了患者临床症状和影像学指标等，可分为：（1）轻型：指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折；表现为昏迷＜30 min，仅有轻度头晕、头痛等自觉症状，无阳性神经体征；（2）中型：指轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者；表现为昏迷＜12 h，有轻度神经系统阳性体征，体温呼吸脉搏血压轻度改变；（3）重型：指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿；表现为昏迷＞12 h，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温呼吸脉搏血压有明显改变；（4）特重型：指重型中更急更重者；表现为脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；已有晚期脑疝，包括瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

三、脑震荡概述

1.现状：脑震荡是颅脑损伤中最普遍的一种类型，在颅脑损伤中程度最轻、最容易被忽视，但脑震荡患者在门诊中占比很大。目前国内对脑震荡的研究和重视程度较低，在国内许多神经外科学或创伤学专著中，对脑震荡这一章节着墨甚少，许多观念仍停滞在20世纪水平，随着社会发展，有必要对脑震荡进行重新的认识和更深入的探讨。在国外，随着竞技运动的兴起，对运动相关性脑损伤的关注度日益增加；同时频发的暴力恐怖事件和局部冲突战争，使人们对其导致的平民和军人相关性脑损伤也高度重视；在这些脑损伤中，轻型脑损伤占据了绝大部分。因此，人们再次将目光聚焦到脑震荡等轻型颅脑损伤的研究领域，无论是大众传媒还是专业学术机构对脑震荡的关注度日益增加，其所引发的话题也经常成为焦点。在此背景下，对于脑震荡病理生理和诊断治疗的研究获得了长足的进展。

2.定义：脑震荡传统定义是头部外伤后立即出现短暂的脑功能损害表现，但没有器质性的神经病理改变的一种轻型脑损伤。2012年运动相关性脑震荡国际学术会议中，将脑震荡定义修改为脑组织在生物机械力作用下发生一系列复杂病理改变，即出现短暂且可恢复的神经系统功能障碍，而常规影像学检查没有异常发现的一组临床综合征状群。

3.致伤机制：目前没有统一定论，可分为以下几种：（1）颅内压力学说；（2）脑血管学说；（3）脑脊液冲击学说；（4）剪应力学说；（5）生物化学学说。

4.临床表现：（1）意识障碍：常见表现，伤后立即出现（＜30 min）。这是目前脑震荡很主要的一个指标，但是后面的观点讲到意识丧失已经不能成为脑震荡的必要条件。但是我们收治的患者大部分涉及到医疗纠纷、法律纠纷很多问题，所以还是要按照老的诊断标准进行判别。（2）认知功能障碍，近事遗忘（逆行遗忘）、精神恍惚、定向力障碍、注意力不集中、记忆力下降、回答问题迟钝、重复语句。（3）情绪障碍：烦躁、易怒、悲伤、忧郁、恐惧、情绪化、倦怠、神经质等。（4）睡眠障碍：思睡、睡眠时间减少、入睡困难、失眠等。（5）自主神经功能紊乱：头痛、恶心、呕吐、头晕、皮肤苍白湿冷、血压下降、脉搏细弱缓慢，一般随意识恢复而逐渐消失；患者可遗留眩晕、心悸、耳鸣、烦躁和抑郁等症状，3～5 d逐渐恢复。

5.脑震荡致伤原因：受伤瞬间脑干移位、扭曲，网状结构功能损害；镜下可见神经细胞内结构受损，脑充血、肿胀。目前有研究将脑震荡归于轻度的弥漫性轴索损伤。

6.临床常用诊断标准和分类：标准：（1）脑外伤病史；（2） 短暂意识障碍＜30 min；（3）逆行性遗忘；（4）无神经系统阳性体征；（5）CT、MRI无明显异常。诊断分类：（1）脑外伤后神经反应（无意识障碍）；（2）脑外伤后综合征（伤后症状持续3个月以上）；（3）脑外伤后遗症。

7.诊断标准的局限性：（1）伤后立即发生短暂意识丧失和逆行性遗忘是国内诊断脑震荡的传统观念，并作为特异性的诊断依据在临床应用。（2）近年来国外学者对脑震荡诊断标准中的意识障碍颇有争议，认为脑震荡患者并非一定出现意识丧失，特别是对轻、中度伤者的诊断，更侧重于逆行性遗忘与神志和精神症状的结合。（3）自主神经功能紊乱症状以及脑脊液压力和化验检查正常对疾病的诊断只起到一定的参考作用，缺乏诊断特异性。

8.治疗原则与注意事项：以休息静养（清淡饮食，作息规律，避免过度用脑，减少阅读、看电视电脑等）并配合神经营养和脑血管调节药物治疗为主。注意事项：（1）无论何种类型的脑震荡，均应建议休息7～14 d；（2）留诊住院观察或交代病情变化随诊；（3）急性期可镇静镇痛治疗；（4）头痛呕吐严重者可适当脱水治疗，必要时复查CT或MRI以防漏诊；（5）作好心理医疗工作，解除患者思想顾虑，树立治愈信心。