移动卒中单元在院前救治急性缺血性脑卒中的应用

赵浩 郑全乐 潘文龙 张强 徐如祥

脑卒中是严重威胁我国人口健康和阻碍社会经济发展的重大疾病，其中急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占所有卒中的70%，在中国每年新发AIS患者超过200万。在美国，每年大约795 000人发生卒中，其中约有129 000人死于卒中，是美国第五大死亡率较高的疾病。脑卒中给社会带来了巨大的压力，全球疾病负担报告2013显示，中国是全球卒中危险因素暴露水平较高的国家之一，约94%的卒中负担由可控性危险因素造成，因此脑卒中可以通过积极预防使致残率降低[1,2]。

众所周知，时间就是大脑，一旦发生AIS，每分钟大约有1900万的神经元和140亿的神经突触坏死丧失功能[3]。重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓是唯一经过美国食品药品管理局批准的AIS治疗方法，且是ⅠA级证据推荐[4]。目前，国内rt-PA静脉溶栓的时间窗是3.5 h，随着时间的推移，溶栓发生脑出血等并发症的风险不断增加。虽然rt-PA静脉溶栓是治疗急性脑梗死的有效方法，但是在一、二级医院只有1%～8%的AIS患者接受了静脉溶栓治疗，而在有经验的医院或中心，3 h内的溶栓比例会上升到20%～30%。有研究表明，绝大多数患者到医院就诊的时间为3.0～4.5 h，其统计了1082家美国医院，低于1/3的患者能够在发病后3 h内到达急诊室，并且在60 min内接受rt-PA溶栓[5]。综合我国7个一、二线城市的31家中心（80%为三级医院）进行的一项为期50 d的横断面前瞻性研究以及中国脑卒中医疗质量评估协作组（Group of the China Quality Evaluation of StrokeCare and Treatment，QUEST）和中国国家卒中的登记资料，约80%的AIS患者不能在发病3 h内达到医院[6,7]。中国十一·五期间中国国家卒中登记数据库的数据显示，2007年9月至2008年8月我国132个城市中因AIS入院的患者14 702例，仅181例患者行rt-PA静脉溶栓治疗，溶栓率为1.6%[8]。QUEST对4783例缺血性卒中患者进行调查，发现发病3 h内到达医院的患者1019例（21.3%），只有 91例（1.9%）接受了溶栓治疗[9]。导致患者治疗延误的原因是多方面的，院前时间的延误占主要方面。院前时间的延误不仅耽误患者的最佳治疗时间，而且对患者的预后也会产生重大影响。患者到达医院后，医生需要迅速获得患者的病史，对患者进行神经系统检查，并通过抽血进行实验室检查排除静脉溶栓禁忌证，最重要的是需行头颅CT平扫排除有无颅内出血。目前，在很多医疗机构，头颅CT的检查往往会延误很长时间。基于以上问题，优化AIS的院前治疗策略势在必行。

一、基于救护车系统的移动CT

目前市场上已有的移动CT有以下几种：CereTom（Neurologica,Danvers，MA，美 国 ），Tomoscan（Philips Medical Systems，Best，荷兰），xCAT ENT（Xoran Technologies，Ann Arbor，MI，美国）和 OTOscan（NeuroLogica，美国），其中使用和研究最多的为CereTom移动CT，但是其造价昂贵，不利于中国基层医院的配置。2017年陆军总医院附属八一脑科医院徐如祥团队成功研制了国内第一台完全具有自主知识产权的16层移动CT，使移动CT在国内的应用成本大大降低。16层移动CT具有显著创新与优势：（1）体积和质量更小，16层移动CT体积（110 cm×90 cm×120 cm）和质量（270 kg）较 CereTom 的体积（134 cm×73 cm×152 cm）及质量（438 kg）分别下降20.62%和38.36%。辐射剂量为40.43 mGy，较CrerTom（82.52 mGy）下降 51.53%；个人功耗为 0.29 kW·h，较 CereTomm（0.47 kW·h）降低39.41%，更适用于车/机/舰等运载远程机动使用。此外，由于CereTom 8层移动CT采用其底座的两条橡胶履带在地面转动进行扫描，易受地面条件的限制，扫描控制精准度差，稍有震动即可干扰成像[11]。16层移动CT自主创新设计了精密机械导轨和螺旋状钢丝减振器，解决了移动CT精准控制扫描和震动引起的颠簸、晃动、冲击等干扰问题。

传统的CT由于体积大，重量沉，通常是固定不能移动的。为了适应多器官多脏器的检查要求，实现更高的时间和空间分辨率，获得更加清晰的图像，传统CT往往会配备很多软件，增加了机器运营的成本，从而加重了患者的经济负担。而且传统CT的高耗电量、高辐射率以及更长的扫描时间，限制了其移动性和床旁应用。由徐如祥团队研发的首台国产移动16层CT专门为重症监护室（intensive care unit，ICU）和手术单元设计，并且可以装载至救护车中，组建移动卒中单元。移动CT通过可以移动的底座，可由单人推动穿梭于院内通道和电梯到达患者身边进行头部轴位CT扫描，有利于ICU患者和手术室患者的检查。一项研究表明，采用移动CT对400例在ICU住院的高危患者进行头部扫描，出现并发症的患者只有1例，而如果采用传统CT检查，在患者搬运途中发生并发症的概率约为23%[10]。在手术过程中，及时的进行移动CT扫描，研究表明通过判读CT扫描结果，32%的患者改变了手术治疗策略，改善了患者的预后[11]。

二、流动的小型医院：移动卒中单元

移动CT除了可以在ICU和手术室中应用，还可以与救护车结合组建移动卒中单元。全球第一辆“移动卒中单元”于2011年在德国建成并投入使用，相较传统方式，从医院接到急救电话到患者接受治疗，时间平均缩短了20 min[12]，移动卒中单元由救护车搭载移动CT可进行头颅CT和CTA检查，装备实验室检验设备可进行必要的化验检查。移动卒中单元还配备与医院相连的远程医疗系统，影像结果可以传到医院请专科医生判读，也可以在专家指导下对患者进行诊治。多项研究表明，远程医疗系统不但安全可靠，而且可以提高静脉溶栓的成功率和患者预后[13]。因此，缺乏专家团队的基层医院可以通过远程医疗系统得到高级卒中中心专家的指导和建议，进行实时双向的视频沟通和影像资料交换，大大提高基层医院的救治能力[14]。此外，智能手机的应用也为实现电子影像的互通提供了便利条件。

移动卒中单元在接诊后可以迅速到达患者身边，神经系统检查、化验和头颅CT扫描可以在救护车上流水化作业完成，医生可根据检查结果迅速展开现场救治。一旦确诊为AIS，在现场即可进行rt-PA静脉溶栓，而不必将患者再次送至附近的医院，延误患者的黄金治疗时间。此外，移动卒中单元可以将实施静脉溶栓治疗的患者运送至具备后续专业救治能力的专科医院，避免患者盲目地选择医院。除了AIS，癫痫和脑出血性疾病也可以通过移动卒中单元进行迅速的院前排除，争取救治时间。2017年12月11日我国首台国产16层移动CT的移动卒中单元落户河北廊坊爱德堡医院，开启了脑卒中治疗的新纪元。该单元在救护车头侧的车厢底部嵌入厚1 cm、长130 cm、宽110 cm的钢板，并采用特制的固定链接器将移动CT与车底面的钢板牢固连接，防止救护车行驶时发生移位及碰撞。移动CT本身安装有螺旋钢丝减震器，可以防止震动干扰成像。救护车侧壁装配220 V插座（50 Hz/10 A）和空调，保障移动CT持续供电和控制车厢内温度（24℃±2℃）。由于移动CT只进行头部扫描，机器体积和重量小，因此其耗电量与射线剂量都比传统的不能移动的CT要低很多。

采用移动卒中单元后，AIS的响应时间 （接到警报到治疗）从传统的75 min降低到平均35 min，大约有53%的患者在黄金治疗时间（60 min）内接受了治疗，远高于以往未应用移动CT筛查的患者救治比例。移动卒中单元在接到警报后约34 min左右即可完成CT扫描，而以往进行常规CT检查则需要耗费大约71 min。德国柏林的Webber教授团队设计了一个卒中急救移动单元（stroke e mergency mobile unit,STEMO），与德国消防队合作，在接到患者求救电话后，STEMO系统即可一起出动[15]。该团队在2010年进行了为期3个月的PHANTOM-S研究，证明移动卒中单元在急性缺血性脑卒中的应用确实可行，不会对工作人员和患者的身体健康造成威胁，也不会增加患者静脉溶栓的出血率。德国的Ebinger等[16]评估了在黄金时间进行静脉溶栓的效果，发现采用移动卒中单元系统可以将黄金时间内进行静脉溶栓的比率提高6倍多，而且治疗后7 d和90 d的患者死亡率不会增加，提高了治愈出院的百分比。PHANTOM-S研究表明基于车载移动卒中单元的静脉溶栓可以减少呼叫到处理的时间，不增加溶栓并发症的发生，让更多的患者在黄金时间内接受治疗，改善患者的预后。2015年美国克利夫兰成立移动卒中单元，分析了100例接受移动卒中单元治疗的患者，证实可以缩短就诊至CT扫描、就诊至静脉溶栓的时间。

三、移动卒中单元的初步探索

卒中单元可分为急性卒中单元、康复卒中单元、联合卒中单元及移动卒中单元。移动卒中单元是将卒中患者分散在多个病房，由一个多学科医疗小组到不同的病房去查房，进行健康教育，制定治疗方案，完善康复计划的卒中医疗管理体系。将移动CT运用到体系中，可以实现迅速反应、早期排查、精准治疗，更好地管控血压和生理指标等，使患者最终获得最有效的治疗。移动卒中单元将会提高急性脑卒中患者在黄金60 min内的rt-PA静脉溶栓率，改善患者的预后。但是，移动卒中单元的发展也面临诸多问题。目前，移动卒中单元处于刚刚起步阶段，一方面，公众认知的普及率不高。脑卒中救治的新理念、新技术不能得到及时有效的推广，医院、社区、保健机构的宣传和媒体的传播不能及时衔接，且多数患者担心移动卒中单元体系花费高，负担太重。李隆龄等[17]研究指出，移动卒中单元患者在住院成本及疗效方面均优于传统脑卒中单元。另一方面，前期运行成本投入较大。救护车、移动CT、远程医疗设备、实验室检查设备、培养专科医生和护士等医疗成本的前期投入高，需要政府在资金和相关政策上给予支持。

患者意识与教育水平也会影响到院前救治的速度和移动卒中单元的普及。很多患者通常由于自身因素延误就医，从而无法行rt-PA静脉溶栓治疗，一般延误时间从38 min到4 h左右。24%～54%的患者在患病1 h内根本没有打求医电话，或者根本就没有想到要打电话给医院。只有38%～65%的患者采取了求救于急救系统的方式。研究表明采用急救系统可以显著缩短院前延误时间，而采用私家车到医院、向家庭医生咨询、持观望态度往往是院前延误的主要原因。这说明：（1）公众对急性脑梗死的认识程度不够；（2）医疗机构没有让公众充分了解一旦发病该向谁发出求救信号。人口统计学分析，女性比男性更容易识别脑卒中症状，受过高等教育和收入较高的人群比较容易接受脑卒中方面的教育，偏向于发病后直接求救于急救系统[18-20]。如果能够早期识别卒中信号，并迅速反应求救于移动卒中单元，将会大大缩短院前延误时间，提高救治率和预后。所以要不断加强移动卒中单元的知识普及，让公众了解并接受这种治疗方式。

在这社会经济飞速发展、信息载体不断更新变革的时代，移动卒中单元的诞生使人们对维护自身健康越来越重视，家庭急救方式及急救体系的应用也愈来愈普及，尤其我国自行研发的头颅CT的投入使用，极大地提高了患者的及时救治比例，相信移动卒中单元的应用会更加广泛，从中受益的公众也会越来越多。但是对于移动卒中单元的流程优化及规范推进等还需要进一步研究探讨。

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