麦门冬汤加减治疗小儿慢性咳嗽经验

彭明浩， 宋桂华

小儿慢性咳嗽一般指小儿持续或反复咳嗽病程持续4周以上，咳嗽是唯一或最主要的症状，胸部X线检査无明显异常，其常见病因有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽等[1]。西医治疗常根据不同病因使用抗生素、抗过敏药、吸入激素等药物治疗，但部分患儿虽经正规治疗仍经久不愈。近年来，儿童慢性咳嗽的发病率在逐年上升，且其久治不愈能直接影响患儿的躯体状态、情绪、性格、学习及交往等，从而导致其生活质量下降[2]。导师宋桂华从事小儿呼吸系统疾病临床、教学及科研工作近30载，有着丰富的临床经验，善用古方，临床中多予麦门冬汤加减治疗小儿慢性咳嗽，辨证施治，随证化裁，疗效颇佳。笔者有幸跟师在侧，深受启迪，现将宋桂华教授运用麦门冬汤加减治疗本病经验介绍如下。

1 循理溯源，紧抓病机

咳嗽之名始见于《黄帝内经》[3]，并以脏腑命名，分为肺咳、肝咳、心咳、脾咳等，认为“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”历代中医文献资料中关于咳嗽的论述很多，但都缺乏与慢性咳嗽相对应的病名，因其具有反复发作及慢性迁延性的特点，结合其主要临床表现，慢性咳嗽当属于中医学“久咳”“久嗽”“顽固性咳嗽”范畴[4]。《诸病源候论·久咳嗽候》云：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是连滞岁月，经久不邊者也。”《医方集解》云：“久嗽有疲者，燥脾化疲，无疲者，清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱要开郁润燥。”陈复正《幼幼集成卷之三·咳嗽证治》言：“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也。”钱乙《小儿药证直诀·咳嗽》中有“久嗽者，肺亡津液，阿胶散补之。”古代医家对其病因病机及治疗已有了系统的认识及总结。而近代医家在总结学习前人的基础上，对小儿慢性咳嗽有了进一步认识，临证多采用健脾润肺法、温肺化饮法、宣肺止咳法、滋阴益肺法、疏肝解郁法、疏肝祛风法、活血化淤法、清肝泻火法等治疗[5]。

小儿为稚阴稚阳之体，肺脾肾三脏常不足，结合小儿体质特点及临床症状，宋桂华教授认为小儿慢性咳嗽当属本虚标实之证，肺脾不足为其本，风、瘀之患为其标。《幼科发挥·卷四》有云：“久嗽者，初得病时，因于风者，未得发散，以渐而入于里，肺气益虚，遂成虚咳。”宋桂华教授认为，“风为百病之长”，小儿肺常不足，卫表不固，外感咳嗽多为风邪挟热、寒、燥等自皮毛或口鼻而入，肺卫受邪，肺失宣降，肺气上逆而发为咳嗽[6]，加之风性主动，留伏于内，化燥伤肺，致咳嗽迁延难复。而脾为肺之母，肺之气生于脾胃，二者在生理上相互维系，病理上亦相互影响。《素问·咳论》曰：五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。肺外合皮毛，手太阴肺经又起于中焦，脾失健运，水液不化，聚湿生痰，上贮于肺，雍塞气道，故咳与肺脾关系密切，肺脾不足为致病之本。同时宋桂华教授认为小儿慢性咳嗽病程迁延，久病必瘀、久病入络，病证日久，迁延不愈，由气入血，由浅入深，而致痰瘀、血瘀。故风、瘀之患不除，咳嗽难愈。

2 善用古方，随证化裁

麦门冬汤出自汉·张仲景《金匮要略》[7]：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”原方由麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣组成，前人主要用于治疗虚火上炎之虚热肺痿证。方中重用麦门冬以滋养肺胃之阴，清热降逆而利咽喉、平喘咳；人参、甘草、大枣和粳米补脾胃，培土生金，益气生津而润肺燥；佐半夏既能协助麦门冬降逆平咳喘，又能防止其滋腻碍胃之弊，使之润燥得宜；诸药合用，共奏益气养阴、清肺益胃、降逆止咳利咽之功。现代医家则根据其组成、证治，将麦门冬汤广泛应用于临床各科中肺胃气阴两虚、气火上逆诸证[8]。现代药理研究表明，麦门冬汤具有镇咳、改善呼吸道高敏状态、提高呼吸道净化、抗肺纤维化、调节肺泡表面活性物质分泌等作用[9-10]。

宋桂华教授认为，麦门冬汤虽为治疗虚火上炎肺痿证之经典名方，然该方集润、清、降、补于一体，既可清肺益胃养阴，又可补气降逆止咳；而小儿久咳易耗气伤津，化燥伤肺，加之其“肺脾不足”“阴常不足”之体质特点，故麦门冬汤实为治疗小儿慢性咳嗽之良方，针对其风、瘀之患，临床常在原方中加用防风、僵蚕、蝉蜕、全蝎、地龙、桃仁、红花、当归等疏风通络、活血化瘀之药。并随证化裁，如咳嗽甚者加桑白皮、地骨皮、紫菀、款冬花等以清肺止咳；痰多者合二陈汤、三子养亲汤加减以化痰止咳；喘者加麻黄、杏仁、厚朴等以宣肺平喘；阳虚者佐以菟丝子、淫羊藿等以温阳扶正。

3 典型病例

患儿男，5岁，主因“反复咳嗽2月余”于2016年10月15日就诊。患儿近2月余反复咳嗽，晨起、夜间咳嗽明显，少痰，间断至当地医院予抗生素治疗为主，时有好转，极易反复，期间查胸部DR未见明显异常。现症见：阵发性咳嗽，早晚及运动后咳嗽明显，无喘，少痰，无发热、鼻塞、流涕等不适，纳一般，夜眠不安，盗汗，大便偏干，1～2日1次，小便偏黄。查体：舌质红，少苔，脉细数。咽略充血，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。中医诊断：咳嗽，阴虚肺热证；西医诊断：咳嗽变异性哮喘，治则：润肺养阴，清热止咳，方用麦门冬汤合桑白皮汤加减：麦冬12 g，半夏、炙甘草、蝉蜕各6 g，党参、白术、炙桑白皮、地骨皮、炒僵蚕、炙紫菀、炙冬花、白屈菜、紫苏子、葶苈子、桃仁、红花各10 g，7付，水煎服，日1付。2016年10月22日二诊。患儿咳嗽明显减轻，夜间已基本不咳，晨起稍咳，仍有盗汗，纳眠改善，二便调，上方去紫苏子、葶苈子，加南沙参、北沙参各10 g，7付，水煎服，日1付。2016年10月29日三诊。患儿基本无咳嗽，纳眠可，二便调，予麦门冬汤合玉屏风散加减调理，以滋阴清肺、益气健脾固表以防咳嗽反复，7付，水煎服，隔日1付。后电话随访，诸症皆安。

按：根据该患儿症状、体征及实验室检查，可诊断为咳嗽变异性哮喘。其反复咳嗽2月余，加之长期使用抗生素治疗，乃初期失于表散，风邪被遏，肺气失宣，久病耗气伤肺，损伤脾胃，机体虚弱，易感外邪，周而复始，致咳嗽迁延难愈；外邪入内化燥伤肺，久咳耗液伤阴，故可见干咳、少痰、盗汗、便干等一派阴虚内热之象。初诊时予麦门冬汤以益气养阴，清肺益胃，达治病求本，同时加桑白皮汤以增强其清肺止咳之效，《普济方》有云：“人之一身不离乎气血，凡病经多日疗治不痊，须当为之调血”，故佐以桃仁、红花以通络化瘀；二诊时患儿咳嗽明显减轻，便干好转，仍有夜间盗汗，知久咳伤及肺阴，阴虚内热，蒸液外出而见夜间汗出多，故于上方中去紫苏子、葶苈子，加南沙参、北沙参以加强养阴清肺之效；三诊时患儿基本无咳嗽，故予麦门冬汤合玉屏风散以养阴清肺、益气固表，达固本防变之效。

俗语云：“诸病易治，咳嗽难医。”小儿慢性咳嗽病因复杂，西医诊断流程繁琐，加之小儿独特的生理病理特点，临床易失治误治，致使病程迁延，咳嗽反复难愈。《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》云：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳”，宋桂华教授亦认为肺脾不足为小儿慢性咳嗽致病之本，同时风邪外袭，走窜入里，留伏于内，化燥伤肺；久病入络致瘀，肺络瘀阻，则肺之宣发肃降之权失司，故使咳嗽迁延不愈。宋桂华教授抓住疾病的本质，审证万变不离其宗，随证变法，方随法立，予麦门冬汤加减治疗小儿慢性咳嗽，随证化裁，义理精妙，值得临床借鉴学习。