可吸收材料治疗儿童Trapdoor眶壁骨折的临床疗效

唐霞， 仝慧娟， 邱峰

Trapdoor眼眶骨折是一种最常见于儿童的特殊类型的爆裂性眶壁骨折，由于眼眶的下壁骨质菲薄，是眶壁骨折的高发部位。运动及交通事故、拳击伤等强烈的外伤可造成眶壁移位，从而引起眼眶容积、外形的改变，导致眼球内陷、眼球运动障碍、面部麻木等[1]。Trapdoor眼眶壁骨折多为线性的，由于骨缺损较小且呈活瓣门状，若手术治疗不及时可导致永久性眼外肌功能障碍，会影响患儿的眼球运动及颜面部容貌，从而影响患儿的身心发展。本研究分析69例Trapdoor眶壁下骨折患儿的手术治疗资料及随访结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年3月至2017年3月沈阳市第四人民医院眼科收治Trapdoor眶壁下骨折患儿69例，其中男45例，女24例；年龄3～13岁，平均年龄(8.2±1.3)岁；病程l～14 d；出现不愿睁伤眼，强行睁眼出现眩晕32例，有恶心、呕吐症状14例。所有患儿均垂直性复视，眼球上转受限或下转受限。下直肌被动牵拉试验均(+)，部分合并眼球凹陷及眶下神经压迫症状。患儿CT扫描均可显示眶下壁骨折线，19例显示肌肉组织嵌夹于骨折缝隙，50例仅显示为下直肌腱膜及周围软组织影的嵌夹，未见明确眼外肌组织嵌夹，部分嵌夹组织呈“水滴样”。

1.2 方法 患儿采用可吸收材料进行手术治疗，手术时间为伤后1～14 d。利用眶CT明确诊断，对患儿进行复像，同视机检查和眼球突出度检查。

手术采用下睑穹窿结膜切口，分离至眶缘后，沿眶缘行骨膜切开，钝性分离，暴露骨折区，将嵌入上颌窦眶内容物及下直肌还纳回眶内，整复塌陷骨片，并测量骨缺损范围，将可吸收材料充填修复眶壁骨折和修复眶壁缺损(充填于眶壁骨折区修复眶壁缺损)，边缘用医用生物胶黏固于周边眶骨。观察眼球突出度，使患侧突出度高于健侧1～2 mm为宜，被动牵拉试验，观察软组织嵌顿和眼外肌运动情况。缝合骨膜及结膜切口。术后第1天起给予患儿眼球运动训练，以利于眼肌功能恢复。

1.3 观察指标 术后6个月对患儿进行复像、眼球运动和眼球突出度检查。并发症发生情况(有无下睑内外翻、退缩、眶下神经压迫及植入物感染、排斥、囊肿等)。

2 结果

术后6个月患眼复视消失59例，正前方阅读位无复视或周边残留少量复视7例，正前方阅读位残留复视3例。无患儿复视及眼球运动受限加重。所有患儿术后双眼突出度差异在2 mm内，1例患儿形成永久眶下神经损伤。所有患儿术后均未出现排斥、感染等不良反应。

3 讨论

眼眶壁是由7块眶骨组成，眼眶爆裂性骨折是人体缓冲外力对眼球的保护性机制，减少外力对眼球的冲击。由于眶壁的移位造成眶内容物及眼肌脱出嵌顿，造成眼肌运动受限，复视，眼球内陷，甚至眶下神经压迫[2]。儿童处于身体生长发育期，眶骨及附属组织结构没有发育成熟，骨质中有机物含量较成年人高，眼眶眶壁骨质柔韧性弹性好、在受到外力创伤时不易折断，容易形成下直肌“关门式”嵌夹，所以Trapdoor眼眶骨折最常见于儿童[3-4]，而成年人骨折片不会复位，故很少出现眼肌钳闭的急性症。

手术时机的选择：由于本组患儿都有下直肌或其腱膜及周围软组织的嵌顿，手术时间的掌握非常关键，尽早手术[5-8]。本组病例中就诊时间最早为外伤当天，最晚就诊时间为外伤后14 d。患者就诊后，根据患者情况，均在第一时间给予手术治疗。尤其是有下直肌嵌夹时更应早期手术治疗，术中要注意完全解除眼肌及眶内组织的嵌顿粘连，清除碎骨片，解除眶下神经的压迫，矫正眼球凹陷。术后随访半年有10例患儿复视未完全消退，回顾病例发现这10例患儿外伤时间均超过1周。

用于眶壁修复的材料很多，如自体骨、Medpor材料、羟基磷灰石等。羟基磷灰石是人体松质骨的主要成分，能与骨组织形成直接的骨性结合，但羟基磷灰石不易塑形，脆而易断裂。Medpor由线性高密度聚乙烯生物材料合成，有良好的血管化作用，组织相容性好，无排异，可以轻易塑形，术后反应轻。我们选用可吸收材料，作为眶壁骨折修补材料。可吸收板的优点在于其组织相容性好，逐渐降解吸收，约12个月可完全降解，并可刺激周围的结缔、纤维组织生长桥接，并可刺激骨组织替代，所以避免患者二次手术取出材料，减轻了患者的痛苦，避免二次手术可能造成的伤害。对于术中完全解除眼肌及眶内组织的嵌顿粘连后没有眶壁明显移位的患者，术中没有(可不)植入人工材料。本研究中植入可吸收材料进行眶壁修复的患儿，术后均未出现排斥、感染等不良反应。

术后要重视早期眼肌功能训练，利于术后下直肌水肿的消退，功能的恢复预防粘连，眼球运动训练一般于术后第一天开始，具体方法可让患儿取平卧位，眼前悬吊小球进行来回垂直摆动，嘱患儿随小球来回转动眼球，每日进行3组训练，每组训练的次数为100次。因为患儿的年龄原因，加之术后疼痛等原因，儿童患者依从性差。医生护士应对患儿家属进行健康教育，利用患儿对家属的依赖和信任，对患儿进行诱导教育，以提高其眼肌训练的依从性。本研究中术后6个月时，59例患儿复视及眼肌运动受限均得以完全矫正，获得满意的术后效果。

总之，儿童Trapdoor眶壁骨折手术要尽早进行，以避免眼肌缺血、坏死，术后早期要注重眼肌的功能训练，可吸收材料可作为治疗Trapdoor眶壁骨折的首选材料。大多数患者可达到满意的治疗效果。