以食管溃疡为主要表现的系统性硬化症1例报告

徐蓓莉，蔡 瑜，王 剑，张顺财

复旦大学附属中山医院消化科，上海 200032

系统性硬化症(systemic sclerosis，SSc)是一种累及多系统的结缔组织病，以皮肤增厚和纤维化以及内脏器官(如胃肠道、心、肺、肾脏等)结构功能异常为特征[1]。由于临床表现多样，SSc常被误诊为其他系统疾病。本研究探讨以食管溃疡为主要表现的1例SSc病例，以提高临床对该病的认识。

1 病例资料

1.1 病 史 患者女性，53岁，因“反复反酸、烧心5年余伴吞咽困难半年”于2017年8月16日入院。患者5年前无明显诱因下出现反酸、胸骨后烧灼感，饱餐后显著，外院胃镜检查示反流性食管炎伴食管溃疡，给予质子泵抑制剂(PPI)类药物治疗，症状好转后停药。4年前患者症状再发，复查胃镜示食管瘢痕期，此后患者根据烧心症状间断服用抑酸药物。半年前，患者出现进食梗阻感，症状逐渐加重，发展至饮水亦觉吞咽困难。患者于入本院前2周在外院行胃镜检查，显示距门齿32 cm处食管狭窄，内镜无法通过，狭窄周围见片状溃疡及瘢痕；肠镜检查至末端回肠，未见明显异常。2017年8月为进一步明确食管溃疡原因收住我院。仔细询问病史，患者冬季有手足雷诺现象，否认指末溃疡、活动后胸闷气促、干咳、关节肿痛、皮疹、光敏、手指颜面僵硬感、腹痛、腹泻等症状。患者睡眠、二便可，胃纳减退，近3个月体质量下降约1.5 kg。患者既往有缺铁性贫血病史，否认其他慢性病史；否认结核、肝炎病史；否认嗜烟、嗜酒等不良嗜好。已婚，育子女，已绝经。

1.2 体格检查 神清气平，贫血貌。全身皮肤、巩膜无黄染，睑结膜略苍白，无杵状指。颜面可见明显皮纹，双手指皮肤稍硬，指端皮温凉。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率70次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/min。四肢、脊柱无畸形，活动自如。神经系统检查阴性。

1.3 生化免疫检查 血常规：红细胞计数5.03×109/L，Hb 95 g/L，Hct 33.1%，白细胞计数9.92×109/L，中性粒细胞88.1%，血小板计数187×109/L。尿常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、出凝血功能、D-二聚体、甲状腺功能、肿瘤标志物(AFP、CEA、CA19-9、CA125)均正常。结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)阴性(A孔0，B孔0)。 IgG4、IgG、IgM、IgA、补体C3正常，补体C40.15 g/L(正常值0.16～0.38 g/L)，κ轻链1.37 g/L、λ轻链0.89 g/L；抗核抗体(ANA，着丝点)1∶100，ds-DNA阴性。抗可溶性抗原抗体(ENA)谱：抗着丝点抗体(ACA，+)，抗核糖核蛋白(RNP)抗体、抗拓扑异构酶-Ⅰ(Scl-70)抗体阴性。抗心磷脂抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)阴性。HBsAg、人类免疫缺陷病毒(HIV)、快速血浆反应素试验(RPR)阴性。氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)124.5 pg/mL。

1.4 内镜及影像学检查 胃镜检查：齿状线糜烂，上方见溃疡瘢痕样改变，胃镜可通过，未感明显阻力。内镜诊断：重度食管炎伴轻度食管狭窄。病理：(食管下段)黏膜急慢性炎伴黏膜糜烂，溃疡形成，另见成片炎性肉芽组织。食管测压：食管蠕动消失，食管下括约肌(LES)静息压偏低。胸部CT：纵隔淋巴结稍肿大，双上肺多发斑片条索影，部分可见蜂窝影。小肠CT(平扫+增强)：未见明显异常。心脏超声：轻度肺动脉高压(43 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa )，左室射血分数(LVEF)为62%。

1.5 诊 断 根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，诊断为SSc，予以PPI及莫沙必利治疗，并转风湿免疫科进一步诊治。

2 讨 论

食管溃疡的确切发病率仍不明确，内镜检出率为0.9%～2%[2]。病因主要有胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)、感染性食管炎、化学性损伤(吞服腐蚀剂或某些药物)、医源性(放射性、内镜治疗)损伤、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、恶性肿瘤以及自身免疫性疾病(如克罗恩病、白塞病、硬皮病)等。文献[3-5]报道，56%～79%的食管溃疡由GERD引起。食管溃疡的主要症状为胸骨后疼痛，常伴反酸、烧心或吞咽困难，严重时可并发出血、梗阻和穿孔，其所在食管位置对于诊断有指导意义。该患者已有5年反复的酸反流病史，入院后复查胃镜，见齿状线糜烂伴上方溃疡瘢痕样改变，病理结果符合急慢性炎症改变，未见嗜酸性粒细胞计数升高，考虑溃疡愈合期。结合病史及检查结果，不考虑感染性、化学性、医源性食管炎、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、恶性肿瘤、食管克罗恩病引起的食管溃疡。患者PPI治疗效果有限，且近半年来进食梗阻感进行性加重，属食管性吞咽困难，因此从食管管腔因素、食管内在因素、食管动力障碍、腔外压迫及功能性吞咽困难等方面进行诊断。我院胃镜评估不支持食管管腔狭窄及腔外压迫所致吞咽困难，结合患者有长期雷诺现象，体格检查见皮纹增多，指端皮肤变硬，ANA、ACA阳性，高度怀疑SSc继发食管动力障碍可能。进一步行食管测压，结果示食管蠕动消失，LES静息压偏低，影像检查示存在肺动脉高压、间质性肺病，符合2013年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟(ACR/EULAR)SSc诊断标准，结合患者仅远端皮肤受累，最终诊断为局限性皮肤型SSc(limited cutaneous systemic sclerosis, lcSSc)。

SSc是一种系统性疾病，患病率(50～300)/百万人[6]，好发于女性,平均发病年龄35～50岁。该病早期以皮肤损害为主，多以雷诺现象为首发症状，少数患者以内脏疾病起病。虽然SSc累及消化道常见，但一半以上患者无症状[7-8]。基于中国人群的研究[9]发现，43.9%的SSc患者存在胃食管反流(gastroesophageal reflux ，GER)，但仅2.9%的患者因此首诊。食管动力障碍是导致GER的主要原因，以食管蠕动消失或幅度收缩、LES压力偏低或缺失[10]为特点，与硬皮病累及食管平滑肌有关，是最常发生的皮肤外表现(83%)[8,11]。SSc相关反流可引起食管下段齿状线糜烂，严重者可出现食管下段溃疡改变，形态多样，覆白苔，与单纯GERD难以鉴别。而SSc相关GER患者食管溃疡检出率目前未明确。本例患者反复发生食管下段溃疡，黏膜损伤明显，而皮肤损害不显著，以致按GERD诊治，效果不佳。目前，对于SSc的治疗尚缺乏有效手段。早期诊断、评估靶器官功能并进行临床分型有助于后续治疗选择。指南[12-13]推荐，针对GER和吞咽困难，建议使用PPI或H2受体阻滞剂(可联合促胃肠动力药物)治疗，患者可能须要长期用药。多项研究[14-15]证实，早期给予PPI治疗可减少GER相关间质性肺病的发生。

荟萃分析[16]指出，SSc标准化死亡率约为年龄和性别匹配人群的4倍，死亡原因多与肺纤维化、肺动脉高压或心脏因素有关。SSc起病隐匿、多系统累及、高致残率、高死亡率，须引起多学科临床医师关注。临床医师应提高对SSc的认识，重视病史询问的重要性，做到早识别、早诊断，及时评估内脏受累、疾病进展情况，为患者治疗争取宝贵的时间。