从《王仲奇医案》探讨王仲奇“苦辛法”运用经验

合肥市第二人民医院 合肥 230011

王仲奇（1881-1945年），讳金杰，晚年自号懒翁老人，安徽歙县人，出生于中医世家，为新安王氏内科第四代传人。15岁时随父养涵公学医，22岁挂牌应诊，以治疗湿温病和鼓胀等大疾而名噪乡里。1923年由徽迁杭，同年秋复迁沪，所治以疑难杂症为多，誉满申江，并远播海内外。《王仲奇医案》共40门，辑案709则，是其子樾亭、女蕙娱、燕娱和侄任之随伺先生学医时所抄门诊处方以及部分弟子所提供的处方手迹整理而来，反映了王氏丰富的临床经验和学术思想[1]。

苦辛法又称辛开苦降法，是以《素问·阴阳应象大论》“辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴”为理论指导，由仲景立方，将辛温之半夏、干姜与苦寒的黄连、黄芩为主组成半夏泻心汤及类方、陷胸汤等辛开苦降之经典方[2]。又由叶天士等明清医家发扬完善，其强调苦降其逆，辛通其痹，苦能去热除湿，辛能行气宣浊，精当地阐发了辛开苦降法的配伍机理，拓宽了其临床使用范围，并将其用到温病及杂病的治疗中。苦辛法是将辛热(温)和苦寒(凉)两种药性截然相反的药物配伍使用，同组一方，起到平调寒热、燮理阴阳、调畅气机的作用，用以治疗脏腑功能失调、寒热错杂、气机逆乱、升降失常的病证[3]，是本于脾升胃降的调衡之法[4]，常用于脾胃系统的疾病。王氏师古而不泥古，学习叶天士等前人经验，以辛开苦降法治疗各种疾病，收效甚广。

1 郁则气滞，辛开苦降开枢机

郁证乃情志不舒、气机郁滞所致，临床上以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要表现。王氏认为郁乃气机结聚不散，故治当调理枢机开阖，此即《内经》“木郁达之”。又《临证指南医案·郁证》谓：“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流……以苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补，此其治疗之大法也。”[5]叶氏以苦辛凉润之品治疗气滞化火之证，取“苦泄热，辛理气，滑润濡燥涩，宣通而不揠苗助长”，王氏仿叶天士治疗郁证之法，用辛苦之品宣郁而调枢机，为治疗郁证之新思路。“方右渝潬四月二日”案中患者“忧愁郁结，精神上未能愉快，胸闷，背胀，气抑时太息，咽间如有物阻，咯不出，咽不下，脉濡而弦”，此为忧愁郁结，气机结聚不散，导致肝失条达，气滞则蕴湿生痰，痰湿阻于胸中则胸闷背胀，在咽部则如有物阻。王氏以辛苦之品开枢机而宣郁，药用橘叶、绿萼梅疏肝理气，瓜蒌苦寒清热化痰，半夏辛温燥湿化痰，《内经》曰：“诸气愤郁，皆属于肺”，故用旋复花、杏仁、玉苏子等调畅肺气则诸郁得解，射干、山豆根利咽，白豆蔻、佩兰化湿浊，全方以绿萼梅、半夏、旋复花、佩兰、橘叶之辛以疏肝宣郁，配于射干、山豆根、杏仁之苦共奏清化痰热、宣郁化痰之功。又如“丁右小南门八月廿六日”案中患者“心中过，莫可名状，头眩，肢麻，夜不安寐，甚则若难自主，脉弦”，王氏认为此为肝郁日久，气不条达，气火内扰之象，药用半夏祛痰化浊，降逆和胃，以瓜蒌、竹茹清热化痰，止呕除烦，黄芩、丹皮、栀子清泄肝火，枳壳行气化痰，使痰随气下，茯苓健脾渗湿，使湿去痰消。此即仿温胆汤意，温胆者，是指通过宣通气机，祛除痰热，则胆热自清而恢复其中正温和之本性[6]，苦辛并用，舒肝和胃，清泄壮火，桃仁、红花、延胡索原为兼症手麻而设，行气活血以通络，全方苦辛合法可奏全功。

2 气逆呕吐，苦降辛通达气机

《医学衷中参西录》言：“人之中气，左右回旋，脾气升清，胃气降浊。”[7]脾胃功能一旦失常，导致胃失和降，气逆于上而发为呕吐，胃者水谷之海，六腑之大源，其气以下行为顺，故以和胃降逆为正治。王氏临证之时，注重脾胃的生理功能，重视脾主升清，胃主降浊，通常以苦辛之品苦降辛通调畅中焦气机，恢复脾胃之升降，达到全身气机条畅，则呕吐可止。如“高南市十月初四日”案中患者“胸脘闷痛，呕恶翻食，必将痰涎酸水呕出乃出，脉濡弦”，此为痰气壅滞，胃逆失降之象，胸脘闷痛为痰气壅滞，清阳不振，呕恶翻食为胃气上逆之象。王氏以苦辛通降之法，用小陷胸汤加枳壳苦降辛通而清热化痰散结，黄连、干姜取半夏泻心汤之意，辛开苦降调理中焦气机，再用山豆根、射干、玉苏子、旋复花、沉香等理气化痰。全方辛苦之品配伍使用，可使痰热去，气机调，虽不用止呕之药，亦能止呕。“左”案中“脘痛，背胀，呕酸，翻食，大便秘，七八日始一更衣”，王氏认为此为瘀凝胃下，不通则痛，幽门滞塞，清肃之气不能下行，则大便秘，翻食，呕酸，凡此皆为胃失和降、瘀凝之象，当以苦降辛通之法，瓜蒌薤白二药相配，辛开为用，寓泄其中，竭尽开泄宣痹之能事，半夏辛滑祛痰、散结降逆，主在祛痰积之痹滞，三药配伍辛开苦泄开胸中痰浊之痹阻[8]。加入枳实、玉苏子、降香、旋复花等苦降之品促使胃气下行，桃仁、红花、归须、通幽草活血润肠通便以通腑气，全方顺应胃气下行，但却降中有升，注重气机之条达。

3 咳嗽气逆，辛苦宣泄肃肺气

《素问·经脉别论》：“肺朝百脉，输精于皮毛……上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”通过肺之宣发布散，则津液畅行全身，若肺气失畅，津液凝聚成痰，又或脾虚酿痰，痰阻于肺，肺气上逆而为咳，辛开苦降之品可开中焦痰实，宣上焦肺气之闭[9]。《素问·藏气法时论》：“肺苦气上逆，急食苦以泄之……肺欲收……辛泻之”，此辛苦之品，辛善于升发宣散，苦能降逆泄下[10]，辛味药的升散与苦味药的降利作用正是符合肺脏吐故纳新、宣清降浊这一机理的应用[11]，一宣一泄肺气得畅，津液得行，故痰得消，咳嗽可止。如“程七浦路案”中患者“新秋感凉，痰气壅逆，咳嗽宿恙既发且剧，痰黄腻，喘息，呼吸不舒，卧起安枕，脉濡滑”，此为痰热壅肺之证，痰阻于肺，肺失清肃，则呼吸不舒、喘息、咳嗽，正如吴崑所言“肺为清虚之脏，行降下之令，若气上逆，则肺苦之，急宜食苦以泄肺气”，治当以泻肺豁痰浊，方中旋复花、橘红、白前、远志、杏仁等苦辛之品配伍辛苦宣泄而通调肺气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣，则痰自消，且所用苦辛之品自能化痰。又用甜葶苈、桑白皮、川贝母、射干等清热化痰以平喘止咳，全方苦辛共用，辛苦宣泄调肺气，恢复肺之清肃。又“王豆市街”案中患者“嗜饮曲芽，右胁下痛，时发时愈，深吸痛甚，近来咳嗽痰沫多，胃呆纳少，脉弦滑”，该患者素来嗜酒，酿生湿热，湿阻气机则右胁疼痛，久蕴则生痰，困脾则纳呆，药用半夏、瓜蒌、枳壳、旋复花、射干、赖橘红等苦辛之品清热化痰宣通肺气，二诊则咳嗽见稀，病情向愈。

4 脘腹痞痛，苦辛通降调中焦

脾主运化升清，体阴而用阳，阳者主升；胃主受纳腐熟，又主通降，体阳而用阴，阴者主降[12]。脾胃气机升降共同完成整个机体的新陈代谢[13]，“内伤脾胃，百病由生”，脾胃功能失常，则中焦气机不利，而发为各种疾病。若脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞，出现以脘腹满闷不舒为主症的病证，即为痞，痞进一步发展，阻滞气血运行，不通则痛，则发为脘腹痛，此时王氏常以苦辛之属通降之，通过苦辛之品通调中焦气机，图脾宜升则健，胃宜降则和之功，从而调畅中焦气机。“冯右法大马路”案中患者“胸脘否闷而痛，气抑不舒，饮食难下，头胀痛，苔黄厚而口苦，夜寐不安，肢轻且麻，脉弦长，右脉越出指外”，此为肝失疏泄、克伐脾土、脾元委顿、痰湿阻滞之象。胸中为清阳之府，清阳失旋，痰湿鸠聚，不通则痛，则为胸脘痞闷而痛，头痛为清阳出上窍功能失常，失眠为胃不和则卧不安之象，肢轻且麻为气血不畅之故，当以苦辛通降之品通调胃气兼以化痰，胃气通调，痰湿可去，则脘腹痛可解。方用半夏、旋复花、佛手柑、绿萼梅等辛温之品理气化痰，黄芩、瓜蒌等苦寒之品清热化痰，又用杏仁宣畅肺气，茯苓健脾以杜生痰之源，佩兰化中焦之浊，如此痰湿去，中焦气机得复，痛可除。“右”案患者“心下痞，胀闷，呕吐”，脾胃功能失常，中焦气机不利，痰湿之邪停滞，脏腑否塞而不宣为心下痞，胀闷、呕吐为中焦气机升降失常之象。故以调理脾胃升降为大法，兼以行气消痞，以小陷胸汤清热化痰散结，黄连用干姜同炒，去性存用，两者辛苦宣泄共奏调整气机之功，枳实、砂仁、石菖蒲、省头草、青皮、藿香、苏梗等共奏行气化湿而消除中焦气机之阻塞。

5 湿热弥漫，轻苦微辛调气机

湿温为病，病势缠绵，病程较长，多留连于气分，有湿重于热、热重于湿、湿热并重的不同。针对湿邪流连上焦、中焦、下焦部位的不同，选药也不同，有所侧重，同时兼顾三焦，分别治以宣以化湿、燥湿泄热、分利湿热。感受湿热病邪，因湿土之气同类相召，邪留上中下三焦，在气分留恋，易在一经不移[14]，此时王氏宗叶天士轻苦微辛之法，开泄、宣通气滞以达归于肺，肺主一身之气化，肺气得宣，“大气一转，其气乃行”，气滞得以宣通则肺气宣降之功复常，则上中二焦气机得运，而诸症乃消[15]。如“左”案中患者“头痛如裹，胸闷欲呕，便溏，小溲欠利，寒热若疟状”，此乃湿郁于中，气蒸于上，空窍为其所蒙蔽，气化为其所阻痹所致，法当宣通三焦，使三焦气化得行，则湿邪之郁可以渐解。故用三仁汤合连朴饮加减辛开苦降、宣气化湿，气行则湿化，苦杏仁、枇杷叶轻清宣泄，白蔻仁、枳壳、郁金理气化湿畅中，薏苡仁、滑石、通草甘寒淡渗、清利下焦，三焦并调，半夏、石菖蒲苦温与辛温并用，辛开苦泄，燥湿化浊，黄连清热燥湿泄热，藿香、佩兰芳香化湿和中，三焦同治，而偏于中焦。又如“崔太古辉，三月初二”案中患者“形寒温热，头胀且眩，神疲体酸，懒于举动，胸脘否闷，不欲饮食，舌白如雪，并见厚腻，脉濡弦”，此患者日跋涉辛劳，为湿所困，湿邪留于气分，则形寒温热，湿热阻滞气机，则头胀且眩，神疲体酸，困阻脾胃则胸脘否闷，不欲饮食，舌白如雪，并见厚腻，脉濡弦为湿热交争之象。治当以苦辛、芳香化之，药用半夏、橘红衣、白豆蔻、厚朴花、杏仁、陈枳壳苦辛理气化湿，茯苓、藿香、佩兰、通草淡渗利湿，给湿邪以出路，湿化则热亦化，六神曲和胃安中。

6 小结

脾胃同居中焦，乃气机升降之枢纽，肺主宣发肃降，涵盖气机升降诸方面[16]，肝主疏泄，调畅全身气机，为气机升降之关键，脾胃与肝肺共同调节全身气机的升降，肝从左升，肺从右降，气血升降得宜，此为一身气机之协调运作，若气机怫郁，百病由生。王氏常以辛苦之品配合使用来调整气机升降，此辛苦相合，共同完成气机疏通、宣发及排泄、降浊的全过程，调整机体阴阳失衡[17]，而达到治疗疾病的效果。王氏承仲景、叶天士等医家运用辛开苦降法的经验和认识，师古却不泥古，将辛开苦降法运用到多种气机升降失常的疾病的治疗中，通过条畅气机，而达到气化湿化、气行血行等效果，祛除体内的病邪，临床取得较好疗效，值得深入研究。