经皮脊柱内镜手术发展的思考

刘晓光

（北京大学第三医院骨科、疼痛科，北京，100191）

经皮脊柱内镜是近年来国内发展最为迅速的脊柱微创技术。张西峰和Anthony T Yeung等在2017年发表的中国脊柱内镜发展历程回顾文章中指出，在2010年国内仅有不到30名医生每年可以完成100例以上的经皮脊柱内镜手术，而到了2016年，能达到此标准的医生已经有200～300名。每年完成的脊柱内镜手术约有50 000～60 000例，占脊柱外科手术的10%左右，且这一数字和比例还在迅速增长[1,2]。

观察最近五年国内脊柱内镜发展特点如下：①学术氛围特别浓厚，几乎每个周末都有数个脊柱内镜的学术会议举行，也使得技术迅速的从省市级医院下沉到县级医院；②许多医生和企业提出了自己的技术和工具改进；③脊柱内镜技术的适应证迅速扩大，不断有医生尝试用内镜去解决过去开放脊柱手术解决的疾病；④脊柱退变性疾病多科共治的情况，使得脊柱内镜成为开展科室最多的内镜手术，包括骨科、疼痛科、神经外科、康复科、介入科、运动医学科等均在积极开展此项技术；⑤手术量增长带来了学术论文发表的井喷，韩国学者Jin-Sung Luke Kim统计指出，中国学者脊柱内镜领域论文发表量位居世界第一，占30.15%。

一项新技术的发展一般会经过技术摸索并逐渐成熟、井喷并指征扩大、长期随访、发现问题并解决问题等阶段后逐渐成为稳定成熟的技术。脊柱内镜手术亦如此，只有正确认识到他的潜在风险，才能帮助更多的医生顺利度过学习曲线，成为成熟的脊柱内镜医生。

1.手术指征的扩大[3]

手术指征的扩大包括以下几种情况，一种是非特异性下肢放射痛，影像学上没有明显的压迫，诊断不明确，有医生把脊柱内镜作为一种探查性手段，还有就是重度椎管狭窄、脊柱失稳等显然不适合内镜减压的情况，以“病人要求做微创”的“手术指征”施行脊柱内镜手术，以上两种情况均有很高的几率导致术后疗效不满意甚至加重，也会给医生造成较大的心理负担。

另外一种情况是诊断明确的腰椎间盘突出症，不经过保守治疗，过度积极的早期施行脊柱内镜手术。腰椎间盘突出症的治疗应该是一个序贯治疗的过程，包括休息、改变生活习惯、药物治疗、介入治疗、微创手术和开放手术。脊柱内镜手术虽然对软组织损伤很小，但是其本质上仍是一种椎间盘减压手术，其对纤维环和后纵韧带的破坏与Love LG 1939年提出的后路开窗椎间盘切除手术并无本质区别。一般说临床诊断明确的腰椎间盘突出症病人仅约有10%～20%的比例需要接受手术治疗。教科书上关于手术适应证章节第一条就是病史超过半年，保守治疗无效，保守治疗时间至少6周。因此未经系统保守治疗，早期施行脊柱内镜手术也属于手术指征的扩大[4]。

2.多科室开展下的学习曲线问题

相比较胸腔镜、腹腔镜等成熟的内镜技术，脊柱内镜是一项相对较新的技术，再加上开展脊柱内镜的科室多达近十个，造成了目前并没有统一的脊柱内镜培训及准入制度。基本是开展较早及较多的医院、部分脊柱内镜厂家在进行培训，培训形式各不相同，受训医生专业背景也不相同，有的医生会接受3个月到半年的专科培训，有的医生接受2到3天培训就开展手术。

目前一个基本的共识是医生从事开放脊柱手术的年限和熟练程度，与其开展脊柱内镜手术的学习曲线没有必然的关系，脊柱内镜风险与并发症的发生一般在开展手术的早期。韩国Wooridul医院10 228例脊柱内镜手术的回顾性研究里有一项有意思的统计分析，文中比较了全部42名医生和其中3名最有经验的医生的脊柱内镜手术后翻修率和术后残留发生率，结果具有显著差异，提示早期开展手术较容易出问题[5]。国内新桥医院团队亦发表过一系列脊柱内镜并发症与学习曲线问题的论文[6]，基本结论也是并发症基本发生在学习曲线的早期。除去以上正式发表的学术论文，最近几年在国内火爆的脊柱内镜浪潮下掩盖着的严重并发症，如严重的神经损伤、大血管损伤等屡屡发生。

因此，在目前中国脊柱内镜手术量已经位居全球第一的情况下，我们应该更多的拿出我们自己的随访数据，提出规范化的培训体系，让更多的医生在开展的过程中规避手术风险。最近几年本团队评审了许多脊柱内镜领域的学术论文稿件，多是在讲技术创新、高难度手术，很少有长期随访研究，这也是值得注意的问题。

3.脊柱内镜是不是最终治疗？

脊柱退变性疾病的发生发展是一个长期的病理生理过程，经皮脊柱内镜手术是在疾病发展的严重阶段，对致病性压迫进行减压。无论是开放手术还是内镜手术，都是不得已而为之的手段。以腰椎间盘突出症为例，固定融合手术会引起邻近节段退变的问题。单纯的突出间盘摘除术会有术后同节段复发的问题，复发率与术后随访年限相关，因为单纯的突出椎间盘摘除术开展已经有几十年的历史，因此有一些长期随访的数据发表，比如日本学者Keskimaki等报道的25 366例椎间盘切除病例4年随访的复发率是12.3%，9年随访的复发率为18.9%。内镜下腰椎间盘摘除的文献报道复发率在0.8%～6%之间，存在的问题是内镜下腰椎间盘摘除术后复发率的随访时间一般在2年内，5年后甚至10年后的复发情况，还需要等待更长时间的随访数据[7]。

把整个脊柱开放手术进行金字塔形分类，颈腰椎退变的手术占据着金字塔的塔底，是脊柱外科医生的日常工作，复杂的颈胸腰椎手术位于塔中，脊柱畸形矫形手术、上颈椎手术、胸椎手术、脊柱肿瘤手术位于金字塔的塔顶。如前所述，目前在中国脊柱内镜手术占据脊柱手术的10%，未来有希望达到50%～60%，但是主要还是针对颈腰椎退变疾病，是脊柱手术干预措施的重要组成部分，不存在替代开放手术的问题。

对于一些具有复发高危因素的病人，比如明显的终板炎、高龄椎间盘严重退变、超重等，接受内镜手术后复发了，是不是应该考虑融合手术。对于开放手术病人，术后发生了邻椎病，如果邻近节段稳定性尚可，那么内镜下的减压将是十分理想的补救措施。

4.小结

脊柱内镜手术是“微创”手术，但不是“无创”手术，更不是“无风险”手术，如果能正确认识其特殊的学习曲线，并进行合理的适应证选择，他会具有非常广阔的发展前景。