右美托咪定滴鼻用于密集型银质针导热疗法的超前镇痛效果观察

赵沛钰 丁彦玲 陈博艺 王春光 王震生

（保定市第一中心医院疼痛门诊，保定071000）

密集型银质针导热疗法作为一种介入性的治疗方法，通过采用精确的银质针针刺疗法，并导入所需的最佳温度，从而消除无菌性炎性反应，松解肌肉痉挛，解除软组织疼痛[1]。对软组织有开放松解，达到“以针代刀”的临床功效，对于椎管外软组织疼痛性疾病等具有明显的疗效[2]。然而银质针针体较粗，直径针粗约1.0 mm，且因为治疗时需密集型施针[3]，治疗时骨膜下针刺是会产生剧烈疼痛，使病人产生对治疗产生焦虑与恐惧。目前其镇痛方法通常采用局部利多卡因注射或联合一些止疼、镇静药物的外用或输注[3,4]，其疗效报道不一。本研究通过临床实验发现，在密集型银质针治疗过程中，鼻腔内滴注右美托咪定可以明显减轻病人在治疗过程中的疼痛和焦虑情况。该方法操作简单，病人依从性好，并发症少，取得了比较满意的疗效，现报道如下。

方 法

1.一般资料

将2016年6月至 2017年10月期间于我院收治的因椎管外软组织损害引起的腰腿疼痛，经过评估需行密集型银质针导热疗法治疗的病人160例为观察对象，该课题已通过我院伦理委员会审批 ，所有纳入病人均签署知情同意书。按随机数字表法分为对照组（利多卡因局部注射镇痛组）及滴鼻右美托咪定 1.0，1.5，2.0 μg/kg四组，每组40例。

纳入标准：年龄在21～65岁之间，诊断为椎管外腰臀软组织损害的病人，有密集型银质针治疗的适应证。

排除标准：①有糖尿病并发症、脑梗疾病、精神异常等周围神经及中枢神经疾病病人，排除药物及酒精依赖病人。②因椎间盘突出、肿瘤、感染等疾病引起椎管内压迫导致相关症状的病人。③相关治疗的禁忌证及相关药物过敏史者。

2.右美托咪定滴鼻超前镇痛的应用

在超前镇痛用药及治疗过程中，监测病人生命体征（血压、心率及动脉血氧饱和度）变化。治疗前各治疗组鼻腔内滴注右美托咪定（生产批号：160323BP，厂家：江苏恒瑞医药）。根据相关报道[5,6]结合临床经验选用1.0，1.5，2.0 μg/kg (用 0.9%氯化钠注射液溶解为1.5 m1)为各组对比用量。注意在用药前清理病人鼻腔，注意缓慢滴入避免直接入咽而导致用药量出现误差，双侧鼻腔交替滴入，滴入后病人于休息室静坐40 min。利多卡因局部注射组，于治疗前10 min治疗部位皮下及骨膜下注射0.4%利多卡因。

3.密集型银质针导热治疗

根据病人病情及治疗的需要，采取仰卧位，在软组织损害部位选取阳性反应点，并用记号笔确定银质针穿刺治疗区域，布针方案参照《临床技术操作规范·疼痛学分册》[7]，布阵部位主要在腰骶、臀旁、大腿根、腰深层、颈椎、胸脊柱部位，针距为1.0～1.5 cm，直线布针，每行5～8枚垂直进针。选择无菌、合适长度的银质针对治疗部位的浅层、深层病变组织进行治疗，注意无菌操作。治疗结束后，观察室休息2小时。

4.评定指标

采用 (visual analogue scale, VAS) 评分法（0 分代表无痛状态，10分代表难以耐受的疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛），测定病人治疗时及治疗后2小时的疼痛。抗焦虑评分采用 Houpt行为量表，镇静效果采用 Ramsay镇静评分。 Houpt行为量表是用来衡量病人对治疗接受程度的行为的观察量表，由治疗难以耐受至可耐受由低到高依次为六级评分；Ramsay镇静评分为对病人镇静状态的评分机制，由烦躁状态至深睡状态由低到高依次为六级评分。依此来评价各组病人密集型银质针导热疗法治疗时及治疗结束后镇痛效果、抗焦虑及镇静评分的评估。

5.统计学分析

观察结果应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用X2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.四组病人在性别构成、年龄、治疗时间之间比较（见表1）。

表1 四组病人一般情况对比(n = 40,±SD)

表1 四组病人一般情况对比(n = 40,±SD)

组别 性别（男/女） 年龄（岁） 治疗时间1.0 μg/kg 17/23 54.3±10.6 30.5±12.1 1.5 μg/kg 15/25 54.1±9.8 31.7±11.9 2.0 μg/kg 14/26 55.4±8.9 30.9±10.7对照组 15/25 53.8±8.7 30.0±9.8

表明：四组病人在性别构成、年龄及操作时间差异均无统计学意义。

2.四组病人银质针导热治疗时及治疗后2小时应用VAS评分法疼痛比较（见表2），与1.0 g/kg治疗组相比，其余三组在治疗中及治疗后2 h VAS评分明显下降 (P＜ 0.05)；1.5 μg/kg治疗组在治疗中及治疗后2 h与对照组VAS评分无明显差异；2.0 μg/kg治疗组在治疗中及治疗后2 h与对照组VAS 评分明低于 1.5 μg/kg 组和对照组 (P＜ 0.05)。

表2 四组治疗中及治疗后VAS变化(分, n = 40,±SD)

表2 四组治疗中及治疗后VAS变化(分, n = 40,±SD)

*P ＜ 0.05，与对照组比较，#P ＜ 0.05，与 1.0 μg/kg 组比较，△P ＜ 0.05，与 1.5 μg/kg 组比较

组别 治疗时VAS评分 治疗后2h VAS评分1.0 μg/kg 4.3±1.7 2.7±1.9 1.5 μg/kg 2.6±1.1# 2.0±1.2#2.0 μg/kg 2.3±1.2#*△ 1.9±1.4#*△对照组 2.8±2.1## 2.2±1.8#

3.四组病人接受治疗时抗焦虑及镇静效果比较（见表3），与1.0 μg/kg治疗组相比，其余三组在治疗过程中Houpt行为值明显较高 (P＜ 0.05)；1.5 μg/kg治疗组与对照组Houpt行为值无明显差异；2.0 μg/kg治疗组较对照组Houpt行为值较高(P＜ 0.05)。2.0 μg/kg治疗组病人嗜睡者比例明显高于其余三组。

表3 四组病人接受治疗时对病人抗焦虑及镇静的评估(n = 40,±SD)

表3 四组病人接受治疗时对病人抗焦虑及镇静的评估(n = 40,±SD)

*P ＜ 0.05，与对照组比较，#P ＜ 0.05，与 1.0 μg/kg 组比较

组别 Houpt行为值 Ramsay镇静评分 嗜睡病人比例1.0 μg/kg 3.2±0.4 2.5±0.4 0/40 1.5 μg/kg 5.0±0.3# 3.7±0.2# 2/40 2.0 μg/kg 5.5±0.2#* 5.1±0.3#* 11/40对照组 4.9±0.7# 3.5±0.5# 0/40

4.四组病人在接受治疗过程中未出现生命体征波动阳性病人（将血压波动大于等于平静时血压20%或心率波动大于等于平静时20%定义为生命体征波动阳性），各项生命体征波动超过10%比例统计（见表4），可见对照组与1.0 μg/kg治疗组人数比例相当，高于1.5 μg/kg，2.0 μg/kg治疗组。在治疗过程中病人血氧饱和度均维持在95%以上，未出现恶心呕吐、头痛头晕、心慌气短及心率下降的情况。

表4 四组病人在治疗过程中生命体征各项指标波动超过10%病人比例

讨 论

密集型银质针导热疗法是一种介入性的非手术疗法，是严格按照人体软组织外科解剖和软组织压痛点分布规律，采用精确的银质针针刺疗法，并导入所需的最佳温度，从而消除无菌性炎性反应，松解肌肉痉挛，解除软组织疼痛。对于椎管外疼痛如顽固性肌肉、软组织疼痛等具有明显的疗效，得到了临床的广泛认可[1,2,8]。但是银质针针体较粗，直径针粗约1.0 mm，且因为治疗时需密集型施针，每次治疗需扎几根至数十根银质针[3,9]，且治疗时骨膜下针刺是会产生剧烈疼痛感，使病人产生对治疗的焦虑与恐惧。目前在治疗时常规采用穿刺点部位局部注射利多卡因的镇痛的方法。但是局麻过程本身就会给病人带来痛苦，而且由于局麻药用量的限制，部分病人因不愿忍受治疗带来的痛苦而放弃治疗。

右美托咪定是美托咪啶的右旋异构体，可以特异性的激动人体神经系统中的α2A肾上腺素能受体，产生镇痛、镇静和抗交感的作用，其镇静催眠作用与自然睡眠相似，容易被唤醒，且无呼吸抑制[10]。右美托咪定无色无味，对黏膜刺激性小，经鼻黏膜吸收的生物利用度高，产生镇静效果可以与静脉注射相媲美，且经鼻粘膜滴鼻给药可使病人更易接受，痛苦也更小[5,11]。

已有研究证实，右美托咪定滴鼻在一些有创性操作甚至常规手术有明确的镇痛、镇静作用[12～14]。在本研究中表明，右美托咪定滴鼻用于密集型银质针疗法有明确超前镇痛的作用。通过对四组病人治疗时及治疗后2小时VAS评分对比表明当使用1.5 μg/kg及2.0 μg/kg剂量时有明确的镇痛效果，通过Houpt行为值及Ramsay镇静评分的对比表明当使用1.5 μg/kg及2.0 μg/kg剂量时有明确的抗焦虑及镇静效果，且1.5 μg/kg剂量组出现嗜睡病人比例低于2.0 μg/kg剂量组。1.5 μg/kg剂量组的镇痛、镇静效果与对照组传统的利多卡因局部注射组相当，且治疗中生命体征出现波动病人比例相对降低。

综上所述，本研究采用1.5 μg/kg剂量的右美托咪定滴鼻用于密集型银质针疗有明确超前镇痛的作用，且未出现明显的不良反应。其疗效确切，操作简单，病人依从性较好，可显著提高病人对治疗的耐受和满意度。但疼痛本身与个人性格、疼痛阈值的差异等多方面因素相关，仍需更大样本量和更长时间的疗效评估作为进一步的研究。