难治性肺炎支原体肺炎诊疗分析

周淼 钟礼立

肺炎支原体（MP）是儿童呼吸道感染的常见病原体，大多数肺炎支原体肺炎（MPP）对大环内酯类抗生素治疗反应好，但部分患儿对单一大环内酯类治疗效果不佳，在使用大环内酯类抗生素治疗≥1周仍有反复发热，临床症状和影像学检查仍进行性加重，甚至出现肺外并发症，称为难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）［2］。近年来 RMPP 患者明显增多［3］。目前针对RMPP治疗方法主要包括更换对MP有效抗生素、糖皮质激素治疗、混合感染的治疗及丙种球蛋白的使用，对于糖皮质激素使用是否带来不良反应报道较少［4］。本文探讨甲泼尼松龙治疗RMPP患儿的临床疗效及不良反应。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2017年2月本院82例行纤维支气管镜检查，并确诊为RMPP经治疗好转及治愈患儿的临床资料，治疗方案均为大环内酯类抗生素抗感染为基础，根据患儿肺部影像学及体征变化情况酌情多次复查纤维支气管镜、加用甲泼尼松龙治疗及联合使用抗生素，根据治疗过程中最终加用甲泼尼松龙剂量不同分为小剂量组［2mg/（kg·d）］及大剂量组［≥5mg/（kg·d）］。小剂量组33例，男21例，女12例；平均年龄（5.14±3.34）岁。病程（9.79±3.83）d。大剂量组19例，男7例，女12例；平均年龄（5.79±2.44）岁。病程（13.74±4.13）d。未使用激素组30例，男18例，女12例；平均年龄（4.15±2.47）岁。病程（8.37±2.64）d。

1.2 方法 收集患者一般资料，包括体征及肺外表现；白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（N）、淋巴细胞百分比（L）；C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）；痰培养（细菌、真菌）、血清及鼻咽拭子病毒DNA检查、支气管镜灌洗液病原培养、支原体抗体滴度检查；支气管镜下表现；肺部影像学改变；不同剂量激素治疗不良反应。支原体检测方法：肺炎支原体抗体检测采用肺炎支原体抗体检测试剂盒（被动凝集法），按说明书加入血清稀释液，取25μl患者血清做倍比稀释，于第2孔加入未致敏粒子25μl，后各孔分别加入致敏粒子25μl，振荡混匀后室温放置3h观察结果。DNA检测采用肺炎支原体核酸检测试剂盒（PCR-荧光探针法），按说明书将痰液或灌洗液样本中加入2～3倍体积的生理盐水，充分震荡混匀后静置1h使痰液及灌洗液液化，取液化后的样本1000μl于1.5ml离心管，离心管中加入浓缩液100μl，振荡混匀后12000r/min离心5min，弃上清液，沉淀中加入50μl核酸释放剂，震荡混匀，取10μl样本加入PCR反应液上机检测。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。正态分布计量资料以（±s）表示，偏态分布以［M（Q1，Q3）］表示，三组比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 82例患儿入院体格检查肺部可闻及干啰音28例，湿啰音57例，无啰音22例。合并川崎病2例、心包积液1例、传染性单核细胞增多症1例、肺脓肿1例、纵隔气肿1例、结核感染1例。不同剂量激素治疗的三组患儿病程比较，差异有统计学意义（H=25.06，P＜0.05）。

2.2 实验室检查 血常规检查白细胞增高不明显，以中性粒细胞增高为主；PCT较正常值偏高；CRP较正常值明显增高；支原体抗体滴度多＞1∶320；肺炎支原体DNA检查多＞106，肺泡灌洗液DNA检查多＞108，且肺泡灌洗液肺炎支原体DNA检出阳性率较咽拭子明显增高。其中痰培养阳性5例，流感嗜血杆菌感染3例，肺炎链球菌感染2例；血培养阳性1例（科氏葡萄球菌亚种）；23例合并病毒感染，其中3例为多种感染（腺病毒感染14例，EB病毒感染5例，呼吸道合胞病毒感染4例，巨细胞病毒感染1例，流感病毒A型感染1例，副流感3型病毒感染1例）；合并真菌者1例（曲霉菌）。

2.3 支气管镜下表现 82例患儿行纤维支气管镜检查均存在支气管内膜炎症，其中有塑型痰栓28例，通气欠佳47例。

2.4 肺部影像学改变 大叶性肺炎患者70例，合并肺不张者26例，肺气肿者10例，胸腔积液19例，胸膜炎5例。

2.5 不同剂量激素治疗组临床特点及不良反应 82例患者中，有4例使用大剂量激素过程中出现不良反应，其中2例以消化道症状为主，表现为腹痛及呕吐为主，加强护胃支持治疗后缓解，1例表现为鹅口疮，予加强口腔护理后缓解，1例表现为高血糖、肝大、肢端肿胀及心动过缓，予激素减量后缓解。

3 讨论

本资料结果显示，RMPP患儿治疗过程中，需采用激素治疗的患儿病程更长。而其中CRP及PCT均增高更为明显的患儿需要使用激素治疗剂量更大，本组使用大剂量激素患儿其CRP均数为88mg/dl，而使用小剂量激素患儿为48.5mg/dl，未使用激素者为32.39mg/dl。CRP是机体受到感染或组织损伤时血浆中的急性时相反应蛋白，可以激活补体并且加强吞噬细胞的吞噬作用，清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡组织细胞。而PCT是由细菌内毒素、TNF-α、IL-6等因素作用于肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生。这两者增高均提示患儿体内存在炎症反应，而支原体感染可以寄居于宿主的呼吸道黏膜上皮，通过粘附作用侵入呼吸道上皮细胞造成直接损伤，并可破坏巨噬细胞和中性粒细胞损伤吞噬系统功能导致免疫调节紊乱，并影响补体、体液免疫及细胞免疫，激活补体途径及导致大量细胞因子生成造成多系统损害［5］。在RMPP患儿病理生理过程中其全身炎症反应明显，CRP及PCT均较正常值明显增高，而目前国内外公认RMPP其主要致病机制为过度免疫炎症，故当炎症反应强且实验室检测CRP及PCT增高更为明显的肺炎支原体患儿，可考虑早期进行激素冲击治疗。

支原体感染导致患儿免疫功能紊乱，易合并其他病原体感染，本资料中，合并细菌感染患儿6例，合并病毒感染23例。除由于机体免疫功能异常合并感染外，严重的支原体感染可导致气道上皮黏液-纤毛系统功能受损，使气道清除功能下降，成为良好的细菌、病毒的培养基［6］，而流行病学调查显示肺炎链球菌及流感嗜血杆菌是儿童呼吸道感染患者最常见细菌［7］。以往调查研究表明，腺病毒肺炎的患儿同样多合并支原体感染［8］，腺病毒感染同样可导致支气管内膜糜烂剥脱及塑型痰栓形成［9］，与支原体感染共同加重支气管黏膜内皮细胞损伤，导致通气不畅，故纤维支气管镜下观察到肺炎支原体患儿存在大量塑型痰栓及通气欠佳，可早期进行激素治疗。由于RMPP患儿气道黏膜分泌黏蛋白增多，故临床表现为痰液粘稠不易咳出，纤维支气管镜下黏液分泌明显增多、壅塞伴通气不佳，另由于支原体感染导致机体呈高凝状态，可导致微血栓甚至肺栓塞形成，从而破坏肺上皮表面的微绒毛，导致支气管黏膜坏死脱落、肉芽形成［6］。本资料中＞50%患儿纤维支气管镜下可见通气欠佳，＞30%合并塑型，肺部影像学检查提示大叶性肺炎。合并胸腔积液及纤维支气管镜下可见塑型痰栓形成采用大剂量激素治疗效果更佳，考虑糖皮质激素可减轻机体免疫炎症反应，使中毒症状减轻，胸腔积液较快吸收减轻胸膜黏连［10］。故合并其它病原体感染、胸腔积液或纤维支气管镜检查提示大量塑型痰栓均建议早期采用激素大剂量进行冲击。

本资料中，肺泡灌洗液中肺炎支原体DNA阳性率较咽拭子标本高，且肺泡灌洗液中肺炎支原体DNA检测结果较咽拭子拷贝数增高更明显，提示纤维支气管镜灌洗检查对肺炎支原体监测敏感度更高，提示肺泡灌洗液支原体DNA定量检测虽较咽拭子支原体DNA留取难度大，但对难治性支原体有更高的诊断价值。支原体抗体阳性率较支原体DNA检测阳性率高考虑与选择病例均为RMPP患儿，检测支原体抗体均已超过空窗期相关。

糖皮质激素除抗炎作用外，长期大剂量应用可导致消化系统并发症，诱发及加重感染，导致医源性肾上腺皮质功能亢进等。出现消化道不良反应考虑与大剂量泼尼松龙对胃肠黏膜破坏所致，另对糖代谢的影响及水电解质影响导致患儿出现水肿、高血糖等表现，长期应用导致患儿合并真菌感染。在RMPP治疗中需充分考虑糖皮质激素应用可能出现不良反应，故需在治疗前明确患儿是否患有结核、真菌等疾病，有无高血糖及胃溃疡等，并在治疗过程中监测患儿有无相关并发症发生。