血管内介入治疗老年患者颅内破裂动脉瘤研究进展

赵浩 潘文龙 沈春森 徐如祥

随着我国人口年龄结构开始进入老龄化阶段，有预测称我国将成为世界上老年人口最多的国家[1]。国际上习惯将60岁以上的老年人分为两个亚组，普通老年组：60～80 岁；高龄老年组：80 岁以上[2]。老年人脑血管病的发病率、复发率、致残率、死亡率均高，已经是我国成人死亡的最主要原因[3]。然而在脑血管病中颅内动脉瘤的发生率占第三位[4]，40～60岁为颅内动脉瘤发病的高峰期，发病率1%[5]，但若不积极治疗，致残率和病死率均较高，加上患者长期存在服用抗凝药物用药史，增加出血风险[6]，带给患者的将是严重的脑血管病后遗症，从而影响老年人的生活质量。对于60岁以上的老年颅内动脉瘤患者，若采用保守治疗方案，2个月内的病死率为50%左右[7-8]，老年患者颅内动脉瘤又以破裂出血后就诊居多，随着神经介入治疗手段的发展，因其微创的特点，成为越来越多老年脑血管病的重要治疗手段[9]。对于老年颅内动脉瘤的规范性介入治疗尚处于探讨研究阶段，现结合文献综述如下。

一、诊治老年颅内动脉瘤患者的棘手之处

1.病例资料收集不全面：在我国，老年人大多为独居或空巢老人，多数视力和听力较差，身边缺少儿女照顾。老年人容易发生意外，尤其是颅内动脉瘤破裂出血后，无法及时送往医疗机构救治。一方面延误患者的救治，丧失早期治疗的时机；另一方面到达医疗机构后，儿女不能及时准确地提供患者发病情况的信息，包括时间、症状、既往史等。

2.身体状况特殊：老年患者机体逐渐衰老，各项功能下降。呼吸功能下降，发病后可能出现咳痰无力，长期卧床后更容易导致肺部感染；肾功能减退，体内水电解质的自动调节能力减弱，引起电解质紊乱；心功能衰退，脱水容易引起血容量不足，导致低血压和脑供血不足等，输液过多，引起心脏负荷加重，诱发心衰。此外，常伴有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，加上长期用药史，导致老年患者对外科手术应激反应的能力下降，耐受性差，导致并发症的发生[10]。

二、老年颅内破裂动脉瘤的介入治疗

1.介入治疗的时机：在患者病情适合介入治疗和开颅手术治疗的情况下，介入治疗更适合老年患者，主要原因是老年人更多合并其他慢性病，如高血压、糖尿病、冠心病等，不能耐受外科的大创伤手术，介入治疗是适合老年人的更好的治疗方案[11]。颅内动脉瘤初次破裂后24 h内再出血的死亡风险达75%，2周内再出血的发生率达20%[12]。因此术前应尽快综合分析患者的状态，评估血管造影结果，判断动脉瘤的大小、位置、形态，结合患者家属的意愿及治疗费用等，尽早实施干预[13]。国外文献报道当患者病情稳定、Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅲ级、DSA检查血管情况适合介入治疗时，应尽早实施手术干预，防止动脉瘤再次破裂出血[14]。刘亚巍等[15]比较颅内动脉瘤破裂出血后不同时间（3 d内和3 d后）实施介入治疗的效果，发现3 d内治疗组的术后并发症明显少于3 d后治疗组。有研究对颅内动脉瘤破裂患者术后行颅内经颅多普勒（Transcranial Doppler，TCD）监测，发现早期治疗组（24 h之内）的血管痉挛发生率及严重程度均较对照组（24 h之后）明显减低[16]，在早期明确诊断的情况下进行栓塞治疗，避免二次损伤，病残率在3.7%～5.3%，死亡率在1.1%～1.5%[17]。

2.介入治疗的麻醉方式：颅内动脉瘤介入栓塞治疗目前均在全身静脉麻醉配合吸入麻醉下进行。老年患者多合并高血压、动脉粥样硬化及其他基础慢性病，病情复杂，对麻醉要求更高。如何保证术前麻醉诱导迅速平稳、术中镇静充分、血流动力学平稳及术后拔管无呛咳或躁动，是对麻醉的新挑战。全麻可以选择气管插管或喉罩。王妮荣等[18]研究报道，与气管插管相比，喉罩麻醉对心血管刺激较小，且安全舒适、操作简单、成功率高、并发症少，更适用于老年患者血管内栓塞治疗颅内动脉瘤。麻醉前常规禁食8 h，当日的降压药按照患者服用计划常规服用（利血平除外）。蔡政杰等[19]研究报道，合适的麻醉深度有利于保证老年患者术中的安全，减少术后并发症。术中采用Narcotrend监测仪实时监测并调控适合的麻醉深度，对老年患者术后恢复具有重要意义[20]。

3.栓塞方式的选择：血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤，操作精细、创伤小、时间短、疼痛轻、术中出血量少，适合于老年患者[21]。陈学化等[22]研究报道，血管内介入治疗颅内动脉瘤的成功率大约为90.3%，效果满意。目前可以采用的栓塞方式有单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、密网支架植入栓塞、覆膜支架封堵栓塞、弹簧圈联合液体栓塞剂栓塞等，对不同形态、大小、位置的动脉瘤进行栓塞，更有效地对老年患者实施创伤最小化的治疗[23-24]。金丽等[25]研究报道，老年人颈内动脉-后交通动脉瘤常见，采用介入栓塞治疗优势明显。因为老年人主动脉弓上血管经常出现迂曲、硬化、斑块形成，颅内动脉系统路径迂曲，为顺利进入，介入器材需要备用加长、加硬或超软规格，甚至需要特殊器材辅助。

三、介入治疗老年颅内动脉瘤的常见并发症

1.脑血管痉挛：脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血后导致的严重而常见的并发症之一，发生率高达30%～90%[26]，也是导致患者残疾或死亡的重要原因。迟发性脑血管痉挛发生在颅内动脉瘤破裂出血后3 d，14 d后逐渐消退，而且出血量越大发生越早。老年人脑血管硬化、迂曲，血管条件差，更容易发生血管痉挛。脑血管痉挛重点在于预防，给予患者安静的病室环境，避免一切刺激性因素，给予患者神经保护治疗，包括亚低温治疗、血糖控制、心功能改善、脑水肿治疗、颅内高压控制等[27-28]。在介入栓塞术前和术后持续泵入尼莫地平，同时给予扩容、罂粟碱等药物治疗，监测血压。老年人用药代谢慢，容易体内蓄积，因此需要实施个体化用药。术后密切观察患者的言语表达和肢体活动情况，预防脑梗死的发生。

2.造影剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）：碘对比剂被称为介入放射医学的“视网膜”，但也具有一定的肾毒性。碘的浓度高，透视下血管显影清晰，被常用于介入手术中。碘对比剂经血管注射后，最终经过肾脏以尿的形式排出体外，而老年患者常合并其他慢性病，如糖尿病、高血压等，身体各器官的衰退，消化、吸收、代谢速度减慢，容易发生CIN。李绍钦等[29]研究认为，患者患有糖尿病、肾动脉重度狭窄是CIN的重要危险因素。在充分水化的基础上，造影前6 h和造影后12 h应用等渗盐水1 ml/kg·h进行静脉滴注，且使用等渗非离子造影剂，可以减少CIN的发生。CIN的诊断标准是指在使用造影剂后48 h内发生的无其他原因可明确的急性肾功能损伤，以血清肌酐升高超过44.2 μmol/L或超过基础值的25%为主要表现[30-31]。选择碘浓度低的造影剂、使用量最小化、术前进行水化、术中尽量减少造影剂注射可以减少CIN的发生，且术后监测肾功能有助于CIN的防治。

3.肺部感染：肺部感染多由丘脑下部-垂体-肾上腺功能障碍引起，导致脑-肺综合征而发生感染。脑卒中患者合并肺部感染的患病率为7.2%～21.5%[32]，年老体弱的患者颅内动脉瘤破裂出血后，长期卧床，活动减少，体质虚弱，容易导致坠积性肺炎[33]。而肺部感染又会增加老年心力衰竭患者的机体代谢率，提高心肌耗氧量而加重心脏负担，造成心肺功能的进一步降低[34]。术后要保证患者足够的营养，增加机体抗病能力，积极治疗慢性病，术后加强对体温、血氧饱和度的监测，鼓励和指导患者有效的咳嗽、咳痰，及时清理口腔分泌物、呕吐物，对患者的义齿做好清洁，有助于病情的康复。

4.预防下肢深静脉血栓：脑血管意外发生后，急性期发生深静脉血栓的比例为3%，是脑血管病后期常见的并发症[35]。股动脉穿刺侧肢体包扎、制动、压迫，术中使用造影剂黏稠，血液黏滞度增加，使用脱水药物甘露醇、速尿等造成血液浓缩等因素，容易导致下肢静脉血栓形成。如果处理不当，血栓脱落游离，可发生肺栓塞造成患者死亡[36-37]。利用彩色多普勒超声进行下肢深静脉扫描的准确率达90%以上，敏感度达93%以上[38]。预防措施：肢体制动时，避免膝下垫枕、过度屈髋，影响静脉回流；静脉输液时避免选用下肢静脉，更不宜在下肢同一部位多次进行静脉穿刺；术后应向患者及家属进行健康指导，如腓肠肌挤压、足踝的被动运动等。下肢静脉血栓形成后，可给予低分子肝素抗凝，必要时可行下肢滤网置入、机械血栓清除等治疗，避免发生严重并发症[39]。

社会经济发展，医疗水平的提高，人的寿命延长，致使老年患者日益增多。老年患者基础慢性病较多，发病后病情处理起来错综复杂。动脉瘤破裂出血后，选择创伤小、恢复快的治疗方法，有助于减少患者的痛苦，提高患者的生活质量。介入栓塞治疗老年患者破裂颅内动脉瘤越来越显示出优越性，尽早处理动脉瘤，安全、可行，但仍存在复发、脑血管痉挛、肺部感染等并发症问题，因此还需进一步探讨规范化治疗问题。国际上的介入技术正处于高速发展阶段，我国的神经介入技术处于初步阶段，多数西方发达国家治疗未破裂颅内动脉瘤的比例增加，明显降低了老年人的致残率和病死率。我国未破裂动脉瘤治疗比例有望进一步提高，应做好体检筛查，提早干预治疗，这需要引起各部门的重视，加强对老年人的健康知识普及教育工作，做到预防为主，逐步减少脑血管疾病对老年人的危害。