15例俯卧位局麻下经皮椎间孔镜椎间盘摘除术的手术配合

江海艳，张 莺*，喻 武

（华中科技大学同济医学院附属同济医院手术室，湖北 武汉 430030）

腰椎间盘突出症（ Lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）是骨科的常见多发病，一般以25～45岁的青年居多[1]。主要由于腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征，若不及时治疗，会给患者的生活和工作带来诸多痛苦，甚至造成残疾，丧失劳动能力，目前传统开窗式摘除椎间盘为主要术式，而近年来经皮穿刺椎间孔镜术摘除椎间盘逐渐在我院开展，它具有创伤小、手术时间短、出血少、不干扰正常脊柱结构、术后不留疤痕、手术后恢复快、疗效显著等优点[2]。现将我院对该类手术的具体配合报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院骨外科临床上15例行PTED患者，其中男9例，女6例，年龄23～65岁，L5S18例，L5/45例，L4/32例，手术时间为80 min～150 min，平均100 min。

1.2 手术方法介绍

椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织，使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除由于对神经压迫造成的疼痛，清除骨质增生、治疗椎管狭窄 。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视：腰椎间盘突出是一种慢性疾病，病程长，患者身心痛苦，加之部位特殊，且椎间孔镜是近年一种新的治疗方法，患者对其有怀疑、焦虑、恐惧等心理，担心并发症的发生[3]，术前心理护理尤为重要[4]。（1）术前一天去病房，阅读患者病历，了解病情，运用美国医疗机构推行的CICARE沟通模式，即connect(接触)、introduce（介绍）、communication（沟通）、ask（询问）、respond（回应）、exit（离开），在首次与病人接触中，亲切的做好自我介绍，告知术前的注意事项及手术大概情况，耐心的解答患者提出的问题，（2）运用我院最近开展的脊柱侧弯术前体位适应性训练，①术前一天将患者带至手术室，告知此手术为局麻下的俯卧位，让其寻找一种自己最佳的体位姿势；②体位的耐受训练，患者取俯卧位，双手向后，尽量抬高。通过训练，可使病变椎间盘后间隙增宽有利于呼吸，有利于手术的顺利进行[5]。（3）根据快速康复（ERAS）理念，术前一天晚上进食清流质，术前2小时给予口服10%糖类液体200～400 ml，增加患者对手术的耐受，减轻患者胃肠道的不适感。

2.1.2 用物准备：①仪器准备：C型臂X光机、椎间孔镜整套设备、双频射频机；②器械准备：基础骨科器械一套、侧路镜椎间孔椎管减压器械一套、穿刺针一套、环踞、磨头、射频刀；③药品准备：3000 ml灌注生理盐水若干袋，2﹪的利多卡因2支，0.9﹪生理盐水4支，亚甲蓝一支，碘海醇造影剂一瓶；④铅衣2～3件。

2.2 巡回护士配合

（1）安全核查：严格执行安全核查三步曲，确保正确的手术病人、正确的手术方式及正确的手术部位。（2）建立静脉通道，遵医嘱术前30 min给予抗生素。（3）体位管理：按术前训练好的体位方式，协助病人摆好俯卧位，双手抱住枕头，头偏向一侧，男病人置会阴海绵圈，以保护会阴部，抬高手术椎体节段，易于视野的暴露及操作。注意保障患者呼吸的通畅及重要部位不受压。（4）环境管理：①无菌要求：骨科手术为一级手术，需将此手术放于百级层流手术间进行，术中限制参观人数，保障手术的无菌要求；②术中保温：由于病人处于清醒状态，应及时与其沟通，问其冷热状况，将室内温度调为22～24℃，相对湿度40%～60%。术野粘袋式防水切口膜，铺好无菌单后再用防水显微镜保护套围铺一层，以防冲洗水打湿布单而使病人受寒。所有输入及灌洗用的液体均放于37℃温箱中加热后使用；③透视的管理：手术需定位和术中透视，巡回老师督促术者做好防护准备。一般主刀及医助穿铅衣，随时透视定位，其它人员撤离至铅门以外的安全区域，因术中用C型臂机在无菌区域定位透视，可能对无菌区域造成污染[6]，巡回老师需协助器械护士套好C型臂机套。（5）安全管理：患者为局麻，要加大与患者的沟通，关注监护仪的各项生命体征的变化。

2.3 器械护士的配合

（1）提前洗手，整理并分类不同阶段所用到的特殊器械。（2）与巡回老师配合，准备好各种台上用药，穿刺点局麻药为1﹪的利多卡因，关节突或纤维环的加强麻醉则用0.5﹪的盐酸利多卡因，两种局麻药都是用注射器抽吸，需在注射器上贴好不同比例的标识，以免术中递错药。同样抽好(造影剂：亚甲蓝为3:1)混合液，行椎间盘造影染色。（3）协助医生消毒铺巾，铺好无菌布单后，把显微镜保护套的一层剪开，围于主刀一侧的无菌局域，再在手术野上贴袋式手术切口膜，主要目的是以防冲洗水打湿无菌单引起污染及病人的低体温，主刀可穿一次性手术防水衣。同样用保护套套好C型臂机。（4）手术配合：①核对：医、护、麻醉师三方做好“Time out”的核对工作，透视定位；②局麻穿刺：递1﹪的局麻药行局部麻醉，18G穿刺针沿定位标定线方向穿刺至下位椎的上关节突前下缘，必要时从针管再打入0.5﹪的局麻药；③椎间盘造影：通过18G穿刺针过渡到22G穿刺针，从针管中注入配好的亚甲蓝与造影剂的混合液，椎间盘造影染成蓝色；④安放逐级扩张的工作套管：穿刺成功后，经过针管插入导丝，拔出针管，以导丝为中心，切开皮肤7～8 mm，再逐级插入不同直径的导杆及套管，再用不同型号的环踞切割关节突，扩大椎间孔，取出环踞，插入直径7.5 mm的工作套管，此时器械护士可以在不影响手术配合前提下抽空用注射器打水冲掉各级管道的血液，以防干燥后影响清洗；⑤椎间盘减压：经套管置入椎间孔镜，在镜子的直视下行各种操作，使用各种型号及角度的抓钳、髓核钳摘掉被染色的椎间盘，此时护士用盐水纱布抓取钳上的髓核，并且保留做计数用。用神经探子、神经拉钩探查并松解神经根，双极射频止血并对椎间隙内残余的髓核行消融及封堵破损的纤维环。术中如有必要，可能用到镜下磨头等特殊器械，术前备齐，且术中为了保持视野的清晰，通常都是边冲洗边吸引边行操作，护士要协助医生控制水量，及时吸掉手术切口膜袋子中渗入的水，以保障无菌区域的干燥；⑥缝合：用9×25 cm的带线缝针缝合1～2针，擦净皮肤，粘无菌敷贴。

3 结 果

15例手术均顺利完成，手术时间为90 min～150 min，平均110 min，无硬脊膜及神经根的损伤，术后均安全送至病房。

4 体 会

（1）做好术中沟通：手术开始后患者由于突然地创伤而致心理失去平衡，且又在清醒状态下，他们会存在一定的恐惧心理，并且表现出紧张、焦虑，祈求手术成功，把健康的希望寄托在医护人员的身上[7]，因此，做一个有温度的手术室护士尤为重要，把CICARE沟通模式融合入人文关怀中，在手术开始前，告知患者手术的相关事宜，鼓励患者放松，帮助他们克服恐惧心理，术中加强沟通，询问疼痛或是脚麻等症状，关心冷暖，关注患者对手术的耐受程度，适时告知手术进展情况，同时密切观察生命体征、血氧饱和度及神志和呼吸的变化。（2）做好防水措施：此手术是在液体环境下操作的，需用到大量的冲洗液，所以用袋式切口膜、显微镜保护套做好防水准备，且随时协助医生吸掉袋中外漏的冲洗液，避免渗入布单中污染无菌区。（3）做好X射线的防护工作：手术需要多次的C型臂机定位透视，医护人员要做好射线的防护工作，一般需要穿铅衣并佩戴围脖，未穿者及时撤离。

（4）做好无菌工作：腔镜手术切口小，一旦感染后果更严重，所以对无菌要求更高，透视期间要防止C型臂机污染手术区域，撤离人员保持自身无菌区不被污染，术中冲水时防止布单被打湿，递长柄器械时不碰到无菌区域外的物体。