附子在内分泌疾病治疗中的应用举隅

范思有 杨 凯 张 兰

1辽宁中医药大学，沈阳 1100322辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032

附子，始载于《神农本草经》，其性辛、甘，大热，有大毒，归心、肾、脾经[1]，主产于四川、湖北、湖南等地，在中药中被誉为“回阳救逆第一品”。附子被历代医家称为“百药之长”，明代张景岳更将附子同人参、熟地、大黄一同列为“药中四维”，故附子在中药中的地位可见一斑。现横向介绍附子在治疗甲状腺功能减退症、糖尿病肾病、女性排卵障碍等内分泌疾病中的作用，简略介绍诸病特定证型的病因病机以及附子的治疗作用，并略举典型病例如下。

1 病因病机

1.1 甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症(简称甲减)是由多种原因引起甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一种全身代谢减低综合征[2]。甲减在中医学中无专有病名，基于甲减临床特点大多将其归属于“虚劳”“水肿”等范畴。该疾病多由先天禀赋不足，后天失养，或积劳内伤，久病失调所致，病位大多涉及脾、肾、肝、心等脏腑，病机以阳虚为甚，其中脾肾阳虚是主要证候，临床症见畏寒、纳呆、浮肿、神情萎靡、头昏嗜睡、气短乏力，甚则皮肤干燥、毛发脱落、腹胀便秘等。

1.2 糖尿病肾病

糖尿病肾病是指由糖尿病代谢异常所引发的肾小球硬化症，是糖尿病的主要慢性并发症之一[3]。糖尿病肾病没有确切的古代病名，其与“水肿”“癃闭”“肾风”等相类似。糖尿病肾病多是由糖尿病迁延失治而来。肾为先天藏精之脏，脾后天运化水谷精微，故脾虚可致肾损，此与糖尿病代谢异常导致肾脏损害的病机相近。因此有理由认为脾肾两虚是糖尿病肾病的病机关键，消渴病阴虚燥热日久，不断耗气伤阴；加之消渴患者多由饮食不节而至发病；病后又以多食多饮为主要症状，进而损伤脾脏；或治疗失宜，过用寒凉之品，损伤肾阳，固摄失司，精微下注，则多尿或发为蛋白尿。《素问·逆调论》有云：“肾者，水脏，主津液”，故在病理上若消渴病日久，随病情发展，肾虚精伤，气化失职，开阖失度，病理产物堆积，气滞血瘀，进一步加重肾脏的器质性损害，致使肾水不得上济而产生一派浮火之相。

1.3 女性排卵障碍

女性排卵障碍是育龄期女性常见妇科疾病，多由内分泌系统异常引发，由排卵障碍引发的女性不孕。该病病因复杂，涉及器官较多，隐匿性强，多伴随月经后期，甚至闭经等症，且其发病受情志因素影响较大，迁延难愈，且预后不佳。西医排卵障碍多以促排为主，但后期受孕率较低，且有流产、胚胎停育及胎儿发育不良之忧。该病归属于中医“不孕”“断绪”范畴。中医认为排卵障碍发病大多属本虚标实，肾虚为本，痰浊瘀血阻结胞宫为标，胞宫受阻，则气血运行不畅，病证丛生。中医学认为“肾为先天之本，藏真阳而寓元阴”，生殖功能的体现同样依赖于肾脏的推动化生，且与肾-天癸-冲任-胞宫轴有密不可分的联系。上述生理体系主导着女性月经及排卵功能，可知肾中阳气虚损是导致女性排卵不畅的病因基础。

2 附子治疗不同内分泌疾病的机制

附子是补火助阳之品，功善扶阳，《雷公炮制药性解》云：“附子通行诸经，主六腑沉寒”，《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也。”说明阳虚之证需辨治应用附子。附子治疗不同内分泌疾病体现了异病同治，应用于甲状腺功能减退症、糖尿病肾病、排卵障碍等，通过味辛气温之附子，峻补元阳，温补五脏元气，达到治疗内分泌阳虚病证的功效。甲状腺功能减退症以脾肾阳虚证多见，以温补脾肾之法择附子，以减轻其畏寒肢冷、脘腹胀满、肢体浮肿之症，阳气得复，则气血运行得畅。糖尿病肾病久病及肾，阴损及阳，肾阳虚损于内则下肢不温，腰膝酸软；虚火上炎于外，则咽喉肿痛，目赤眩晕；以附子与肉桂相伍，引火归原，以温化中焦之痰浊，则上焦虚火得消，下焦虚寒得温。排卵障碍多为寒凝胞宫，累及脾肾之阳，故其温煦之力见疲，无力孕化卵泡生成及推动其排出，故以附子补肾阳温冲任之功，育泡促排。附子温补脾肾，兼顾先后天之本，于先温宫助孕，于后固本培元，补肾固胎，解除孕前期胎元不固之忧。

3 病案分析

3.1 甲状腺功能减退症

患者，女，42岁，少腹胀满、畏寒2年。2011年6月21日初诊，主诉畏寒肢冷、少腹不适加重1周，症见畏寒肢冷，下肢尤甚，颜面浮肿晄白，神情萎靡，头昏嗜睡，乏力气短，皮肤干燥，纳呆，少腹胀满不适，大便秘结，小便不利。舌淡暗，苔白滑，脉沉微细。辅助检查：甲状腺功能为T32.9 nmol/L，T433 nmol/L，FT35.34 pmol/L，FT49.4 pmol/L，TSH 25 mlU/L。西医诊断：原发性甲减。中医诊断：虚劳。辩证：脾肾阳虚证。治法：温肾暖脾，益气养血。方药组成：熟附子10 g，桂枝10 g，仙茅15 g，仙灵脾15 g，巴戟天15 g，人参15 g，黄芪30 g，当归10 g，熟地黄15 g，仙鹤草15 g，茯苓30 g，白术25 g，炙甘草10 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早晚2次饭后温服，共14剂。西药予以左甲状腺素钠片(德国默克集团，注册证号H20100523)口服，25 ug/次，1次/d。2011年7月3日二诊，诉少腹胀满稍减，腹部畏寒、下肢浮肿、神疲乏力减轻，但形寒肢冷及大便秘结症状仍明显。守上方，熟附子、桂枝用量加至15 g，当归加至20 g，另外添加肉苁蓉20 g。煎服方法同前，继服14剂。2011年7月17日三诊，诉诸症明显好转，但手足指(趾)末端仍发凉。守方加肉桂10 g，煎服方法同前，21剂。服药后诸恙悉平，予左甲状腺素钠片维持量，随访半年未复发。

按语：附子为温至极，为辛至极，有补肾助阳之功，在治疗甲减时常与桂枝、仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、熟地黄等同用。附子配桂枝可生下焦之火，温通经脉；附子与仙茅、仙灵脾、巴戟天三者，可温补肾阳以治阳虚之本；附子与当归、熟地黄相伍可益生火之源，起到阴中求阳的作用；加之人参、黄芪之辈补脾益气，以助后天生化；因患者精神萎靡、颜面浮肿，故加仙鹤草、茯苓、白术健脾利湿补虚。上述诸药在附子补火助阳功效的带领下，共奏温肾暖脾、益气养血之功，而达治疗甲减之效。

3.2 糖尿病肾病

患者，男，64岁，糖尿病病史13年，双下肢浮肿1年。2012年1月25日初诊，主诉双下肢浮肿加重1周，症见神疲乏力，喜卧，胸闷，眩晕，目赤，咽喉疼痛，腰膝酸软，肘膝关节以下不温，夜尿频多，口渴，大便秘结。舌淡苔白，边有齿印，脉沉细，两尺弱。辅助检查：空腹血糖9.7 nmol/L，糖化血红蛋白8.7%，尿蛋白2+，血压170/90 mmHg。西医治疗予以50/50混合重组人胰岛素注射液(通化东宝药业股份有限公司，国药准字S20083008)皮下注射，早22 u，晚22 u，平素血糖控制不佳。西医诊断：糖尿病合并水肿。中医诊断：消渴合并水肿。辩证：脾肾阳虚，虚火上炎证。治法：滋补肝肾，温阳活血。方药组成：附子5 g，肉桂3 g，熟地黄50 g，天冬10 g，麦冬10 g，枸杞子10 g，五味子10 g，茯苓10 g，巴戟天10 g，金樱子10 g，益智仁10 g，甘草6 g，生姜5片，红枣10枚。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早晚2次饭后温服，共10剂。胰岛素注射剂量同前。2012年2月3日二诊，诉服药后，口干、咽喉疼痛消失，下肢浮肿、神疲乏力减轻，但足下不温仍较为明显。效不更方，继服14剂，以观后效。2012年2月17日三诊，自诉诸症明显好转，余留足趾末端发凉之症。嘱更服21剂巩固药效，煎服方法同前。服药后诸恙悉平，随访半年未复发。

按语：附子虽为大热之品，但是其与肉桂或潜镇药同用，有引火归原、潜龙入海之功，适用于此类阳浮于上、上盛下虚之病证，有釜底抽薪之妙。上方由引火汤化裁而来，出自陈士铎《辨证录》。《灵枢·本脏篇》指出“五脏脆弱则病消瘅”，本案患者患病日久，耗精伤气，加之平素饮食不节，脾失健运，运化精微无力，致其后天精气虚乏，肾元虚损，下焦阳气衰微失于气化，肾气失于固摄，精微下泄而见尿频及蛋白尿，故以附子为君，佐以肉桂，引火归原，加之水湿泛至周身，使附桂温燥之火以沸之；肾精始惫，则肾阴不得化生，肾阴不足则失于上济，患者症见口干、目赤、大便秘结等症，故重用熟地黄，大补其肾水，佐以麦冬、五味子，滋其肺脏，取金水相生之意，并防附桂燥烈太过伤阴；巴戟天取其引火兼能补水之效，以防肾中干燥之虞，而亦有清肃之益，补桂附之不足也；上述诸药水火既济，水趋下，而火亦有不得不随之势，更增茯苓为之导利，则水火同趋，而共安于肾宫。在临床上，糖尿病肾病多以水肿为主要临床表现，若患者出现下肢水肿兼见虚火上炎的症状，此多为肾水泛溢，浸渍脾土，脾为湿困，导致下焦气化停滞，壅塞于经络，日久郁而化热，蒸腾而上，可见肺胃郁热而下焦水寒泛溢，在外渗于肌肤而见水肿，在内水湿为阴邪阻遏阳气则见四肢不温等脾肾阳虚之症。此外，张仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中提出：“男子消渴小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”也体现了附子在糖尿病肾病相关治疗上的特点。在金匮肾气丸中，以附子配伍桂枝温肾壮阳，化气行水。

3.3 女性排卵障碍

患者，女，32岁，结婚3年未孕。2016年8月17日初诊，主诉备孕3年未果，症见排卵痛3 d，患者月经14岁初潮，37～40 d一行，每次7～10 d干净，量多，色淡，无血块，无痛经，小腹凉，经期腹泻明显。末次月经2016年8月1日，孕0产0。平素手足不温，腰酸，经期加剧，带下量多，质稀色清，纳呆，大便3～4 d一行，质稀。舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉细无力，尺虚。辅助检查：基础体温双相；性激素检测均在正常范围内；妇科超声提示左侧卵巢可见优势卵泡1.7 cm×1.8 cm，子宫内膜0.7 cm。西医诊断：不孕。中医诊断：断绪。辨证：脾肾阳虚证。治法：滋补肝肾，温阳活血。方药组成：附子10 g，丹参25 g，羌活10 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，当归15 g，人参10 g，何首乌15 g，川续断20 g，益母草15 g，玫瑰花10 g，仙灵脾10 g，川牛膝15 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早晚2次饭后温服，共4剂。嘱月经周期第13～16 d(排卵期)服用，并监测卵泡。2016年11月13日二诊，彩超提示卵泡发育正常，患者自述诸证减轻，效不更方。煎服方法同前，继服每月5剂。随访患者于2017年2月受孕。

按语：《景岳全书》指出：“命门为元气之根，五脏之阳气，非此不能滋，五脏之阴非此不能发，而脾胃之气，非此不能生。”该患者平素脾肾阳虚，无力温煦周身，故用附子、仙灵脾补肾阳温督脉以暖胞宫，促进卵泡发育；菟丝子、枸杞子、续断补肾填精；女子以血为用，用当归、何首乌养血调经；人参健脾益气；羌活开窍通督，丹参、益母草、川牛膝活血调冲，促排卵。

4 体会

内分泌疾病涉及脏器广泛，病种多变，大多对机体损害严重且预后不佳，并且多属于免疫性疾病，治疗难度大，患者多需终身服药。对于此类疾病，特别适用于中医扶正祛邪的治疗思路，在辨证论治的基础上，扶助正气，使机体阳气得复，自能抗邪于外。附子虽为大毒之品，但在补火助阳、引火归原方面，附子应用颇佳，因能峻补下焦之元阳，而逐在里之寒湿，能外达皮毛而散在表之风寒，通行周身，作用广泛，是不可多得的补阳佳品。故临床辨治内分泌疾病脾肾阳虚证之疾患可灵活运用附子扶阳补火，体现异病同治。