急性成人无骨折与脱位型脊髓损伤的外科救治策略

章薇 章翔

(空军军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032)

一、成人SCIWORA损伤定义

SCIWORA的英文全称为：spinal cord injury without radiographic abnormality，它是由Pang和Wilberger于1982年在儿童脊髓损伤中首次提出的[1]。当时的定义是：外伤所致具有临床症状的脊髓损伤，且在影像学上未见骨折、脱位或失稳。但是脊髓穿透伤、电击伤、分娩并发症、脊柱先天性畸形所引起的脊髓损伤并未涵盖在其中。由于核磁共振成像(MRI)在上世纪80年代尚未广泛普及与应用，因此该定义中的影像学检查只能依赖X光摄片和CT扫描。Tator等认为，用spinal cord injury without radiologic evidence of trauma(SCIWORET)，即无外伤相关影像学变化的脊髓损伤，能更加准确地对其进行描述，因为绝大部分成人患者在受伤前已存在典型的椎管狭窄症状[2]。在本文中，我们将根据习惯，继续沿用SCIWORA这一称谓，其损伤好发于颈段，胸段和腰段的发生率分别次之。在不同的临床研究中，成人SCIWORA发生率约为9%～14%[3-4]。在本科室自2012～2017年间收治的成人颈髓损伤患者中，此类损伤占比为16%[5]。

二、成人SCIWORA损伤机制

Pang描述了儿童SCIWORA发生的四种机制，它们分别是：过度屈曲、过度伸展、纵向牵引以及脊髓缺血[1]。鉴于儿童脊椎及脊髓的弹性差别、颈椎关节面发育不完全、肌肉纤细、关节囊松弛等因素使得颈椎呈现不稳定状态，这是儿童SCIWORA发生的重要病理解剖学基础。与之不同，在成人中SCIWORA损伤发生的重要病理解剖学基础是先天性(颈椎管发育畸形)或后天因素所致的颈椎管狭窄，使脊髓处于不同程度的受压状态。我国学者党耕町等认为成人该型损伤多在颈椎已存在慢性退行性变的基础上发生，外力是造成损伤的直接原因[6]。这些常见的慢性退变包括颈椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化。在应力的作用下，颈椎向后上方向发生过伸运动，颈椎管在瞬间被拉长、变窄，使得患者原有的椎管狭窄进一步恶化，因而对其颈髓造成挤压性损伤。因此，不同于儿童SCIWORA，过伸型损伤是成人SCIWORA最常见的发病机制。

在本科室收治的此类患者中，常见外力多来源于跌伤、交通伤或坠落伤。相较于重型颅脑损伤患者，他/她们所受外力较为轻微：其中，老年人(>60岁者)的主要致伤因素是行走过程中的跌倒伤；在交通伤中，常见于机动车辆追尾、碰撞事件发生之后；在坠落伤中，坠落高度通常为2～3 m。所有患者均存在有不同程度的颈椎管狭窄，以多节段(3个或以上)颈椎间盘突出、黄韧带肥厚最为常见。在年龄因素中，以老年人(>60岁者)最为常见(64%)。损伤好发于椎间隙层面，这多由于颈椎间盘退行性变、随年龄增加而逐渐加重，其弹性及稳定性下降，使得颈椎失稳；与此同时，椎体前、后缘骨赘形成、韧带骨化以及随着年龄而增宽的椎体，都会使切应力在颈椎受伤时集中于退变、老化及失稳的椎间隙，损伤椎间盘，使前、后纵韧带膨出或断裂，进而突入椎管致脊髓压迫[5]。

三、成人SCIWORA 的诊断

MRI检查对SCIWORA具有很好的诊断价值。在伤后早期的MRI扫描结果中，脊髓损伤的长度是预测此类患者愈后的重要指标[7]。它能清楚地显示脊髓损伤不同时期的信号变化，间接地提示脊髓的病理改变，例如：早期可见脊髓肿胀、髓内出血(或血肿)、水肿、挫裂伤等；晚期可见脊髓内软化灶形成、局部囊性变等。此外，MRI还可以通过直接观察椎体周围结构变化，如椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或骨化、椎前血肿等，从而显示脊髓受压情况和椎管狭窄的程度。因此，在SCIWORA的诊断中，MRI的应用可以明确诊断并显著地降低误、漏诊率，为后续治疗方案提供强有力的依据。需要引起注意的是，根据我们的收治经验，患者术前的MRI检查结果仅代表检查即刻的脊髓损伤状况，随着时间的推移，术中伤情可发生进展，故手术方案需酌情地进行调整，如：术前MRI结果提示颈髓(C3-6)损伤，术中行C3-6全椎板切除解压后，颈髓肿胀依旧显著、搏动未见恢复，需随即延长解压节段，向上至C2，向下至C7，在解压充分之后，即可见脊髓肿胀明显缓解、搏动逐渐恢复。

虽然SCIWORA系X线检查中无骨折与脱位的一类脊髓损伤，但X线检查对于此类患者具有重要的排查意义：①检查时间短，可在最短时间内初步了解疑似患者颈椎的大致情况，适于患者入院筛查；②若结果提示无骨折、脱位，但临床症状有明显的脊髓损伤表现，应高度怀疑为该类损伤；③可观察颈椎生理曲度的改变，椎体边缘有无骨赘形成、后纵韧带有无骨化；④根据测量，可发现颈椎管是否有狭窄及失稳。当X线侧位片测量连续3个节段以上颈椎管中矢径与椎体中矢径比值≤0.75 时，则可诊断为颈椎管狭窄；在颈椎过伸、过屈位X线片中，椎间运动成角≥11°、或水平移位之和≥3.5 mm时，可诊断为颈椎节段性不稳定[8]。但颈椎X线过伸及过屈位片并不作为入院常规检查用于SCIWORA患者的诊断中。Ralston等研究表明，过伸及过屈位X线片并不能显示颈椎损伤在急性期的失稳状态[9]；Pollack等认为：伤后即刻进行该项检查，可能会引起局部肌肉痉挛，不排除损伤加重的可能性[10]。本学科收治的此类患者，入院时均常规行X线正、侧位片进行初步排查，并未采用过伸及过屈位X线进行检查，随后进一步行颈椎CT三维重建及MRI，以明确SCIWORA的诊断。我们认为：入院行颈椎正侧位X线片+颈椎CT扫描+颈椎MRI扫描，可以在最短时间内获取SCIWORA患者的影像学诊断依据，为其赢得最为宽裕的治疗时间，尽早开始积极的救治疗法。

四、成人SCIWORA 治疗方式与疗效

成人SCIWORA的治疗目的是在缓解已有损伤的基础上，尽可能地减少并预防脊髓继发性损伤的出现，并为脊髓功能的恢复创造条件。以往，对该类型损伤的治疗方式存在争议。传统观点多以单纯的非手术治疗为主，这些人认为，经保守治疗之后患者的神经功能可有一定程度的恢复。我国学者孙宇等的研究发现，经保守治疗的SCIWORA患者，在治疗早期，患者脊髓功能确有所恢复，但平均1.9个月后脊髓功能恢复呈现停滞状态，进入“平台期”，更有甚者出现功能倒退现象[11]。这可能是由于保守治疗并未从根本上解除脊髓受压的因素，其颈椎的病理解剖学基础仍然存在，和/或伴随长期脊柱失稳状态，如此长时间的反复刺激可引起脊髓的局部变性；与此同时，患者在保守治疗期间的心理负担、护理依赖及并发症的发生，均可阻碍脊髓功能的进一步恢复。近年来，国际上的研究更多关注成人SCIWORA患者的手术治疗。

2016年，在Neurosurgery上发表的关于急性脊髓损伤最佳手术时机指南的文章中，推荐成人急性脊髓损伤患者宜行早期(伤后24 h内)手术解压治疗，可显著地改善颈髓损伤患者术后6个月时的神经功能状况[12]。Yue等对2013年至2016年间，对注册的19项关于急性颈髓损伤治疗的临床实验进行回顾性分析，发现早期(伤后24 h内)解压手术与患者预后的改善呈显著性相关[13]。封亚平等的大样本研究结果亦提示：急性颈髓损伤患者于伤后早期的手术治疗，可显著地降低其残死率，并提高长期生存质量[14]。

在SCIWORA损伤患者中，手术治疗的主要目的在于尽早解除脊髓所受的压迫，同时对颈椎进行内固定和植骨融合，重建其力学稳定性。解压手术在去除压迫的同时，可进一步释放颈椎管的储备空间、减轻脊髓水肿、改善其局部血液循环，缓解及防患脊髓的继发性损伤。因此可更好地保护残存脊髓神经元的数量，并为其重建传导通路创造良好的外部环境；内固定术通过手术构建坚强的内在稳定体系，使患者获得即刻的颈椎稳固性；植骨融合术使得其椎体间的关系更加长久稳妥，因此，患者在术后早期即可下床活动，并发症很少，远期疗效更好。Chen等对22例SCIWORA患者随访2年的研究发现，在非手术治疗组中，60%以上的患者肌力可由1～2级恢复到3级以上，但手术治疗组患者神经功能恢复得更快，并发症亦少，远期疗效很好[15]。在本科2012年至2017年间救治的36例急性成人SCIWORA患者中，除1例入院ASIA评分为A级的患者、于术后放弃治疗之外，其余35例患者入院ASIA评级分布于B级和C级，仅在出院时，就有约77%的B级患者和83%的C级患者评级得到改善，患者的运动和感觉功能评分也分别由入院时的20.60±9.78、86.30±10.35，增进至出院时的56.20±10.71、159.20±18.17。相比于运动功能的改进，感觉功能的恢复更为显著。

五、小结

放眼世界，随着人口老龄化社会的到来，以及部分人员长时间的伏案工作现状，将使颈椎管狭窄患者的数量越来越多；调查显示，其年龄分布亦呈现低龄化趋势，这可能是成人SCIWORA的高发现象。我们推测成人SCIWORA发生率将呈现逐年攀升的态势。作为一种特殊类型的脊髓损伤，由于其不伴有骨折与脱位，在以往的临床工作中，常介于骨科与神经外科诊治的边缘区域：骨科医师对其不良预后缺乏理解，而神经外科医师则对其机理的认知亦较为肤浅，因而无形之间延误了患者的诊治时机。事实上，相比于伴有骨折和脱位的脊髓损伤者，若对于神经功能持续恶化的SCIWORA患者予以重视，且在伤后早期便采取积极的手术治疗，那么对于此类患者，便可以获得较为满意的疗效。我们提倡对该型损伤应有全面、系统的认识，须与骨科医师相互学习与交流，从而在很大程度上提高对本病的救治水平。

参考文献

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