甲状腺结节射频消融术的应用研究进展

2018-01-13江雨波刘铁成王梦慧张强陈亚

中国肿瘤外科杂志 2018年6期

江雨波，刘铁成，王梦慧，张强，陈亚

随着人们健康意识提高及高频超声普及，甲状腺结节检出率逐年升高。研究发现，自高频超声应用以来，甲状腺结节检出率从19%猛增到67%，其中5%～15%的甲状腺结节为甲状腺癌[1-2]。一般良性结节不需要治疗，但对于一些体积大引起压迫症状、影响美观、患者主观不适、有恶变风险或伴有甲状腺功能亢进的结节，则需要手术治疗。甲状腺结节切除术创伤大，术后颈部有瘢痕形成，同时术中甲状旁腺和喉返神经损伤风险大。射频消融术(RFA)作为近年发展起来的一种微创新技术，在甲状腺疾病治疗中的应用日趋增多。与传统手术相比，超声引导下甲状腺结节RFA需要的住院时间更短，且具有更好疗效和安全性[3-4]。但目前尚无统一的规范和指南共识。因此，我们将近年来RFA在甲状腺疾病中的应用现况做一概述，旨在为临床治疗提供帮助。

1 RFA机制

RFA由200～1 200 kHz高频交流电通过组织，使组织发生离子震荡并产热，使细胞蛋白质发生变性、坏死[5]。RFA系统需要一个闭合循环电路，包括射频发生器、电极针、患者(即电阻器)和电极板。RFA效果取决于病变组织的温度和加热持续时间。当电极针温度为60～100 ℃时，会立即引起组织凝固，造成不可逆损伤。而当温度为100～110 ℃时，组织会汽化和炭化，继而影响热传导，降低消融效果[6]。因而只有通过优化热量产生和最大限度地减少热量损失，才能实现有效消融。热量产生主要与射频能量的沉积强度和持续时间相关，热量损失主要由于组织相邻血管内的血流，即所谓散热效应。此外，与电极相距一定距离的快速热量损失也限制了消融范围大小。有效消融的一个重要因素即消融区范围。为了确保根除肿瘤组织，消融区需要包括肿瘤边缘以外的区域。

2 甲状腺结节RFA的基本技术

2.1 经峡部消融指在颈中线通过峡部插入RF电极至靶结节外侧，用于治疗两侧腺叶结节[7]。使用经峡部方法有几个优点。①术者可在超声下监测电极、靶结节和喉返神经之间的关系，喉返神经位于气管和甲状腺之间所谓“危险三角”中，对于预防手术过程中可能发生的热损伤非常重要。②目标结节和电极插入部位之间的正常峡部实质可防止热消融液体泄漏到甲状腺周围区域，避免引起疼痛。③使用经峡部入路，即使患者说话或咳嗽，电极位置也可保持稳定。

2.2 移动消融由于固定电极技术产生的消融区是圆形的，但甲状腺结节通常是椭圆球形，因此使用固定技术常难以完全消融。此外，食管、气管、喉返神经、颈动脉、迷走神经、颈交感神经节等关键结构围绕甲状腺[8]，若使用固定技术，结节周边和周围组织可能会消融不足或过度。因此，将甲状腺结节分成多个小消融单元效果更佳[9]。电极产生摩擦热会集中在需消融的甲状腺结节上，减少对周围组织损伤。为了防止气泡限制声窗，电极尖端初始可定位在结节最远部分，随后缩回到结节表面部分。当电极向前移动时应暂停消融，以防止损伤重要结构[8]。当电极尖端停留在一个区域几秒后消融区域逐渐增大，此时应将电极收回。

3 甲状腺结节RFA适应证

3.1 伴有症状或影响颈部美观的甲状腺良性结节较大甲状腺结节可能会导致颈部出现压迫症状，包括疼痛、异物感、不适感、颈部鼓胀、咳嗽等，同时影响颈部美观。研究证实，选择RFA减少甲状腺结节大小，对改善临床症状效果显著[10]。

Dobnig等[11]对277例甲状腺良性结节患者行RFA治疗并评估其安全性及有效性，结果在术后3个月和12个月随访时，结节体积减少率分别为(68±16)%和(82±13)%；在12个月时，81%的结节显示体积减少率≥70%，另有10%患者的结节体积减少率为60%～70%、6%患者的结节体积减少率为50%～60%，仅2%患者的结节体积减少率≤50%。他们进一步亚组分析显示，体积减少率较低的多为小结节和囊性结节。体积减小后症状和美观评分改善(P<0.05)。83%的患者无并发症，12.9%有轻微并发症，3.2%有中度和自限性并发症，0.7%发生严重并发症(甲状腺功能减退症1例，伤口感染1例)。Ugurlu等[12]报道33例甲状腺结节(65个良性结节)RFA术后随访1、3、6个月，结果显示，结节体积显著减少，由术前(7.3±8.3)ml，分别减少为(3.5±3.8)ml、(2.7±3.4)ml、(1.2±1.7)ml；所有患者除了疼痛外均无特殊不适，局部压迫症状明显缓解。在另外一项比较激光消融(LA)和RFA的研究[13]中，RFA组基线体积为(32.7±19.5)ml，术后第1、6、12个月结节体积减少率分别为(51±15)%、(64±14)%、(74±14)%，所有患者手术成功，无严重并发症。张颖等[14]选取甲状腺结节患者468例(482个结节)研究，实性258个，囊实性224个，其中合并桥本甲状腺炎96个；结果显示，RFA后结节体积明显缩小，术后第1、3、6、12、18、24个月结节体积减少率分别为(51.2±5.7)%、(69.7±4.3)%、(84.6±3.7)%、(89.3±2.9)%、(93.7±1.6)%、(94.9±1.4)%；亚组分析显示，囊性成分比例越高，消融灶缩小越快，3 cm以下、无桥本甲状腺炎的结节体积缩小更显著；所有患者均无严重并发症。

3.2 自主功能性甲状腺结节两种有效且相对安全的治疗选择是131I治疗和手术。然而，一些患者因不愿忍受辐射和巨大的潜在并发症风险而拒绝131I治疗或手术[15]。近年来，多项研究报道RFA治疗自主功能性甲状腺结节的良好效果。Garberoglio等[16]报道，当有手术和131I治疗禁忌或患者拒绝时，自主功能性甲状腺结节引起的甲状腺功能亢进可通过RFA完全或部分治愈。Bernardi等[17]评估了单次RFA对单发自主功能性甲状腺结节的疗效：随访12个月，术前体积为(17.12±2.39)ml，术后1、3、6、12个月结节体积减少51%、63%、69%、75%，所有患者结节体积减少超过50%，体积及血管成分均呈线性下降，结节相关症状得到改善；术后1个月，促甲状腺激素(TSH)增加，50%患者停止服用抗甲状腺药物，仍保持甲状腺功能正常。Dobnig等[11]行RFA治疗277例甲状腺良性结节患者中32例为甲状腺功能亢进患者，术后27例甲状腺功能正常，4例亚临床甲状腺功能亢进，1例在最后1次随访时发生亚临床甲状腺功能减退症。

3.3 复发性甲状腺癌复发性甲状腺癌标准治疗方法是术后接受131I和甲状腺激素治疗。然而，由于手术部位瘢痕组织引起的正常组织扭曲和纤维化，使反复颈部手术困难，并发症风险高[18]。2001年，Dupuy等[19]首次报道对8例高分化甲状腺癌复发患者行RFA治疗，其中6例病灶在颈部外侧区，2例在中央区，平均体积2.4 cm，6例患者曾行淋巴结清扫术，8例患者均完成RFA。平均随访时间10.3个月，除1例(病理为高分化乳头状癌)因全身转移10个月后死亡外，其余7例未出现复发。近几年，有多项研究报道RFA治疗复发性甲状腺癌，其中包括两项荟萃分析[20-22]。Kim等[23]对27例36个局部复发性甲状腺癌病灶(最大径<2 cm)行RFA，随访(37.7±10.8)个月，最后1次随访，所有消融区域体积减少量均>70%。1例患者因后期检测到4个新病灶而进行手术。RFA最初在26例患者中成功率96.2%(25/26)，35个肿瘤病灶成功率97.1%(34/35)。随访期间，接受RFA治疗的2例患者再次检测到复发性肿瘤，再次接受RFA治疗，生存至今。广旸等[24]对45例经手术与131I治疗后甲状腺乳头状癌患者，共71个经穿刺活检证实为甲状腺乳头状癌颈部转移淋巴结行RFA治疗。随访时间(23±5)个月，所有转移淋巴结均成功消融。所有患者无严重并发症，消融区无复发。所有转移淋巴结均于术后1、3、6 个月及其后每6个月进行随访，体积均较术前及前次检查缩小(P<0.05)，其中64.8%(46/71)转移淋巴结最终消失，35.2%(25/71)转移淋巴结仅残留瘢痕。末次随访血清甲状腺球蛋白(Tg)水平从 (11.3±6.3)ng/ml降至(1.3±0.9)ng/ml(P<0.001)。因此，作者认为RFA可作为局部复发性小甲状腺癌患者的首选方案。

3.4 原发性甲状腺癌手术是原发性甲状腺癌的标准治疗方法。然而对于不愿手术或无法手术的原发性甲状腺癌患者，RFA可作为替代方案。Zhang等[25]和Kim等[26]尝试对患有甲状腺乳头状微小癌的患者进行RFA治疗，短期内为有效消融。田海英等[27]对18例22个病灶甲状腺微小癌行RFA治疗，结果显示，所有病灶一次性完全消融率为100%，术后1、3、6、12、24个月结节体积减少率分别(66.66±20.46)%、(87.86±10.55)%、(91.88±3.25)%、(96.29±3.36)%、(99.26±3.13)%，均较术前体积减少(均P<0.05)。无严重并发症发生，其中20个结节均消失，未发现可疑颈部淋巴结转移，甲状腺功能正常。

3.5 甲状腺滤泡性腺瘤甲状腺滤泡性腺瘤是常见的甲状腺结节之一，滤泡性癌占所有恶性甲状腺病变的10%～20%[28]。由于缺乏有效证据，韩国甲状腺放射学会不推荐RFA用于滤泡性肿瘤[29]。Ha等[30]一项为期5年的随访研究表明，RFA治疗最大径<2 cm甲状腺滤泡性腺瘤是一种有效且安全的方法，随访期间未发现肿瘤复发和转移。而Dobrinja等[31]对6例最大径>2 cm甲状腺滤泡性腺瘤患者行RFA治疗，有2例出现复发，因而不建议将RFA作为滤泡性肿瘤的一线治疗方法。RFA在甲状腺滤泡性腺瘤应用的可行性，尚需大量的临床研究来证实。