中医药治疗感染性疾病源流考析及展望

湖北省第三人民医院 武汉 430033

感染性疾病是指由致病微生物侵入人体导致的疾病，主要病因包括细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、真菌、寄生虫等。近几十年来，感染性疾病的治疗一直以现代医学为主导方法，中医药治疗方法运用不多，直到2003年重症急性呼吸综合征流行时才使人们重新认识中医药治疗感染病的价值和地位。本文旨在通过查阅中医学经典著作及中医药诊疗感染性疾病的相关文献阐明中医药治疗感染性疾病的源流、基本概况及未来发展趋势。

1 中医药学视角下的感染性疾病及历史沿革

中医学认为感染性疾病是外界邪毒内侵，人体正气虚损，无力抗邪所致的疾病，外邪是疾病发生的直接原因，内虚则为始动因素，即外内合邪的发病观。《黄帝内经》记载“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，表明外邪致病必须以内因（正气虚损）为基础，疾病过程中内因外因相互作用，疾病的发生、发展、转归即是正邪消长动态变化过程。扶正祛邪是感染性疾病的总治则。

中医学对感染性疾病的记载最早可以追溯到周代，《礼记·月令》有云“季春行夏令，则民多疾疫”，这里的“疾疫”指的便是现代医学所指感染性疾病[1]。到东汉时期，疫病流行肆意，张仲景在《伤寒杂病论》原序中记录了疫病发生的过程：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来……其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”王叔和则提出“凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉……此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也”，表明是“时行之气”致病，它与四时“春温”“夏热”之为病不同。随着各代医家对疫病认识的不断深入，瘟疫病有脱离伤寒之趋势，庞安时在《伤寒总病论》中提出温病分为两种：一般温病和时行温病，治疗上提倡采用“犀角”“石膏”“栀子”等寒凉药物[2]，为后来温病学说奠定了基础。明代瘟疫多次发生大流行，吴又可根据其临床治验著成《瘟疫论》，给后世关于瘟疫病的诊断治疗造成了深远的影响，“夫瘟疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”[3]，他称这种异气为杂气、戾气，是一种人体肉眼看不见、鼻子嗅不到、耳朵听不见的微小物质；并阐明了不同杂气引起的疫病不同，不同杂气侵袭入体的部位也有差异。吴氏在方药上也有很大的突破，认为杂气伏于半表半里之募原，提倡专病、专药、专治，并创立了达原饮、三消饮等方剂。随后叶天士、吴鞠通等名家经过不断探索，形成了温病完整的辨证论治理论体系，即卫气营血和三焦辨证。

2 经典理论指导下的感染性疾病治疗举隅

2.1 疟疾的中医治疗 《素问·疟论》有记载“疟先寒而后热者，夏伤于大暑，其汗大出，腠理开发……秋伤于风，则成病矣”，这样的认识比较模糊，把许多周期性发热的疾病都包括于内，到清代喻嘉言《医门法律》中记载“疟邪每伏藏于半表半里，入而与阴争则寒，出而与阳争则热”[4]，提示疟疾是感受一种特殊外邪（疟邪）所致，有别于外感六淫之邪。随后疟的含义不断缩小被明确为现代医学所指的疟疾，即经按蚊叮咬传播，由疟原虫感染引起的传染性疾病。

《金匮要略·疟病脉证并治第四》记载：“疟多寒者，名曰牡疟，蜀漆散主之。”《肘后备急方卷三·治寒热诸疟方第十六》则云：“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之。”[5]到了现代，在中医典籍的启发下提取了高效的抗疟成分“青蒿素”“常山碱”等。郝鸿雁[6]采用青蒿素静脉滴注治疗恶性疟疾，选取患者180例，使用青蒿素静脉推注治疗，连续使用7d为一个疗程。退热中位时间8h，短于文献报道的40h，有效率100%，复燃率1.8%。刘玉强等[7]采用针刺联合青蒿素治疗恶性疟疾，选取刚果的疟疾患者34例，使用针刺联合青蒿素类药物治疗后，外周血涂片疟原虫检测均转阴，治愈率100%。另有诸多研究表明，多种含哌喹的青蒿素联合治疗疟疾具有较好的安全性和耐受性，有效率为 96%～98%[8-9]。

2.2 细菌性痢疾的中医治疗 《伤寒论·厥阴病篇》云：“热利下重者，白头翁汤主之。”“热利下重”，即热盛下利，热邪下迫大肠，故利；火郁热蒸，秽浊下奔，气行不畅，故下重，与今之热性痢疾（急性细菌性痢疾）相一致。白头翁汤为治疗热痢之首选方剂，其中白头翁苦辛，清热活血；秦皮苦涩，凉肝涩肠；黄连清上热；黄柏清下热；热去而利自止。全方清热平肝、涩肠止利，为厥阴热利之主方。王一战等[10]分析了中西医结合治疗痢疾的研究，共纳入11篇RCT文献，共计1415例急性菌痢患儿，其中739例患儿采用中药白头翁汤加减，采用固定效应模型分析，中西医结合组临床疗效显著优于西药组，差异有统计学意义（P＜0.00001）。杨云等[11]研究显示，白头翁汤的有效成分对梭状芽胞杆菌及大肠杆菌有选择性抑制作用，其机制可能为改善大肠杆菌内毒素引起的微血管内皮细胞（microvascular endothelial cell，MVEC）基因表达异常，抑制凋亡基因的转录[12]，同时通过调节表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR) 和转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)的表达来促进肠黏膜的修复[13]。除此之外，白头翁汤还具有显著的抗炎、修复溃疡及免疫调节作用[14]。

2.3 流行性感冒的中医治疗 流行性感冒以下简称“流感”，属中医“时行感冒”“外感热病”“春温”等范畴，是以发热、恶寒、咽痛、心烦、口渴甚至斑点隐隐等里热证候为主的急性重型呼吸道传染病，清营汤可作为治疗方剂，犀角（水牛角代）清心凉营泻热，黄连清心并解毒，生地、玄参、麦冬清热滋阴，银花、连翘、竹叶清轻透热，丹参活血，清除脉络瘀热。本方配伍体现了“入营犹可透热转气”的治疗原则。王坤等[15]、姚奇志等[16]运用清营汤治疗精神烦躁、发热、嘴角流涎、四肢可有自主活动、纳差、口干不欲饮、皮肤红疹、舌红少苔、脉滑等，取得了不错的临床疗效。肖丹等[17]运用天龙复方制剂治疗甲型流感重症型，结果表明其可减少甲型流感病毒载量，是治疗甲型流感的有效药物。

2.4 艾滋病的中医诊疗 艾滋病是由人类免疫缺陷病毒感染引起的，以严重免疫缺陷为特征的一种全身性疾病。中医认为其发病是因湿浊热毒之邪入侵机体，日久累及正气，以虚损为主。致病途径由血络、皮腠直中机体，导致正气虚损（气血、阴阳、脏腑、津液的广泛亏虚），以致气虚血瘀,痰、湿、热阻滞，变证丛生。本病临床表现以正气亏虚最为突出，但感染因素不可忽视，治疗应以扶正培本为主，但同时应用“急则治标”或“标本同治”的治则。常用提高机体免疫力的中药方用葛根、生地黄、丹参、秦皮、黄连、柴胡、当归、白术等配伍；抗病毒加减方用大青叶、板蓝根、金银花、紫花地丁、蒲公英、半枝莲、天花粉、土茯苓等，可滋阴培元、扶正固本[18]。

3 中医药治疗感染性疾病的机制研究

中医学有“正气存内，邪不可干”的理论，在现代免疫学研究中发现中药复方或单味药的抗微生物作用不仅仅是通过抗病原体，更是通过提高机体免疫力来完成的，这与祛邪与扶正的总治则也相符合。中药或复方抗病原体作用较复杂，大多数是通过多靶位或多环节来实现的[19-20]，首先是抗病原体作用，例如蒲公英提取物一方面可以抑制细菌细胞壁合成，另一方面可抑制蛋白质和DNA的合成[21]。金银花可改善金黄色葡萄球菌的耐药性，板蓝根、银花藤增强青霉素与细菌细胞膜上青霉素结合蛋白的亲和力，加强对细菌细胞壁合成的抑制能力，从而使细菌萎缩变形，逐步溶解死亡[22]。丹参活性成分丹参酮对铜绿假单胞菌具有显著的体外抑菌作用，此外还可以增强头孢他啶和哌拉西林钠他唑巴坦对铜绿假单胞菌的体外抗菌活力[23]。茵陈中有效成分对羟乙酮及β蒎烯等可增加灰黄霉素的吸收[24]；山栀子、黄连、黄柏、大黄、黄芩复方汤剂口服,可提高病原菌清除率，增强疗效[25]。其次是调节免疫力作用，中医药对人体免疫系统有广泛的影响，能够调控免疫力能增强单核、吞噬细胞系统T细胞的功能，使体内抗体增加，从而增加机体中和病毒和外毒素的能力[26]；促进吞噬功能、增加肾上腺皮质功能，起到抗炎作用[27]。例如杨明玮[28]研究表明千金苇茎汤中某些有效成分能够双相调节细胞免疫功能，且能有效促进巨噬细胞功能，提高非特异性抗感染作用。甘草能降低抗生素链霉素对脑神经的损害，同时不影响疗效[29]。

4 小结与展望

4.1 中医药治疗感染性疾病的优势

4.1.1 自成体系，经验丰富 根据历史资料记载，两千年来我国一共经历过500余次疫病的爆发流行，中医药在其中积累了丰富的临床经验，形成了卫气营血、三焦辨证等一系列成熟的理论体系，并随着每一次疾病的流行不断的完善和发展，为中华民族的健康事业做出了巨大的贡献。中医学拥有理、法、方、药的完整系统。早在明代就发明了人痘接种术，并详细记录了痘浆、旱苗、痘衣等多种预防接种方法[30]，在人类繁衍生息的历史上具有里程碑式的意义。

4.1.2 治未病思想的获益 《素问·四气调神大论》“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”治未病理论的三个阶段：①未病先防：即未患病时就预防疾病的发生；例如流感爆发时注意环境的消毒，注重普及卫生知识，指导人们健康生活，防患于未然。②既病防变：防范疾病传变，出现新的并发症或进一步恶化。③瘥后防复：病愈后坚持调理一段时间，重症患者治疗后体力减弱，食欲减退，坚持中药调理一段时间可帮助恢复。中医治未病思想可运用于抗感染治疗的各个阶段，重视先兆，安其未病，具有很大的临床价值。古籍记载有多种预防疫病的验方，如《本草纲目》云：“凡疫气流传，可于房内用苍术、艾叶、白芷、丁香、硫磺等药焚烧以消毒避秽。”[31]

4.1.3 对抗与保护结合的优势 中医的整体观念决定了疾病的治疗是对抗病原体与保护脏器组织、保护机体免疫功能相结合的过程。临床观察表明，当重症感染和机体代偿修复功能遭到损害时，应用高敏感和大剂量抗生素时难以奏效，早期加用益气养阴之剂，可以收到较好的临床效果[32]。有研究表明中医凉血散瘀法可改善微循环障碍和组织纤维化，体现了中医学在治疗微循环方面的优势[33]。渠乐等[34]的研究与老年反复上呼吸道感染有关，将80例患者分为观察组与对照组，观察组在予以西药常规抗感染的基础上加用温肾祛邪方，对照组给予单纯西药治疗，研究结果提示在中医证候积分、T细胞亚群及不良反应总发生率等方面，观察组均优于对照组，说明中药在感染机体保护方面有着明显优势。刘海叶等[35]的实验将65例慢性阻塞性肺疾病稳定期气阴两虚证患者分为治疗组32例和对照组33例，对照组予以常规西药治疗，治疗组另给予养阴益肺方口服，实验结果显示治疗组患者在临床症状有效率、机体炎症指标、免疫指标方面均优于对照组，提示不论在对抗病“邪”，还是增强免疫力方面，中药都有明显优势。马俊美等[36]的临床观察提示在治疗老年慢性肺炎方面，中医益肺汤联合抗感染西药较单纯西药治疗具有显著的临床疗效，能明显减少并发症，同时能提高机体免疫力，改善患者生活质量，这进一步体现出了中药的对抗与保护优势。

4.2 中医药治疗感染性疾病的不足 中医在如今医疗大环境中逐渐丢失了自己的文化自信，例如临床上不能坚持自己的理论体系，这同时也就丢掉了特色和优势，临床主要决策权还是在西医手中，这很大程度上限制了中医药的发展；中药以水煎剂口服为主，从药物的制备到使用以及药物有效浓度都受到了不同程度的限制；目前中医药治疗感染性疾病疗效还未得到广泛认可，多数还停留在个人经验的层面上，也缺少客观评价标准。

4.3 展望 近年来中医药诊疗感染性疾病的工作有了一定的发展，尤其是突发传染病的防治能力有了很大的提高，但同时仍存在很多突出的问题，可考虑从以下几个方面加快中医药抗感染治疗的现代化进程。

首先要重视中医文化传承，要系统地继承中医理论的内容实质和精髓。要确立中医的主体地位，继承中医的思维方法和思维模式，在尊重中医传统文化的前提下谈发展；中医的发展与中国传统文化是分不开的；要注重中医文化的传播，要营造爱中医、学中医、用中医的氛围。让全世界人民熟识中医文化，使赖以生存的中医文化土壤肥沃[37]。

其次优化中医人才培养模式。中医药需要人才队伍去发扬与继承，中医感染学科队伍更是如此。目前中医药人才培养主要以院校培养模式为主，在人才培养过程中，第一要优化课程结构，当今绝大多数中医药院校西医课程占较大一部分比例，甚者西医课程多于中医课程，且中西两套理论体系轮流灌输，容易导致学术混乱[38]，因此需进一步增多中医经典课程，同时与西医课程教学分开。二要推广师承教学模式，师承教育是中医传承必不可少的一部分，是院校教育的补充，通过读经典、跟名师、做临床，不断提高中医人才的中医理论和临床能力。

最后要重视中医药学术创新。目前，中医学面临着前所未有的挑战，同时也有着无数的新机遇，中医人应在继承的基础上不断根据时代特点创新，让传统医学在现代社会中做出更突出的贡献。中医药学术创新，一定要在发扬中医药传统特色优势的基础上，进行理论创新，利用当代科学技术知识，对中医理论进行提炼、加工，并开展多学科相结合的研究。中医治疗疾病的根本源于辨证论治，但证候标准源于经验，可引入微观辨证指标来充实感染性疾病的中医辨证体系，以便更客观地反应疾病特点，创新辨证理论体系。同时也要进行实践创新，例如在临床实践中发现用于抗感染治疗的中药在体外研究中直接抑制病原体的作用较弱，但临床效果却明显[39]，因而防御因素可作为筛选抗菌中药或有效成分的指标，或许能成为中药药效物质基础研究的靶点；对于中药剂型，除内服治疗外，外用药在临床治疗也颇俱优势，剂型的创新，如滴鼻剂、喷喉剂、中药雾化剂都可以在现代科技的带动下发展成疗效确切且稳定的抗感染新药。