《小儿药证直诀》对肺炎喘嗽诊治的启示

南京中医药大学 南京 210029

肺炎喘嗽，又称小儿肺炎，是我国小儿住院死亡的第一位原因，被卫生部列为小儿四病防治之一[1]，故加强对本病的防治显得十分重要。肺炎喘嗽作为病名首次出现在清·汪昂[2]《汤头歌诀·泻火之剂篇》：“泻白桑皮地骨皮，甘草粳米四般宜，参茯知芩皆可入，肺炎喘嗽此方施。”在清代以前，中医学称之为“马脾风”[3]。《小儿药证直诀》是宋代名医钱乙的临证经验经学生整理编成，故书中并未具体提及“肺炎喘嗽”这一病名。虽未明言，然笔者研读《小儿药证直诀》[4]，见其对肺炎喘嗽分析之精妙，诊治之灵巧，无不显示其不愧为儿科之宗师，现浅述其对肺炎喘嗽诊治的启示。

1 对肺炎喘嗽病因病机的启示

肺为肺炎喘嗽的主要病位，正如书中所言，“肺主喘，实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气”“肺病闷乱哽气，长出气，气短喘息”。肺主气司呼吸，肺和则呼吸均匀通畅，肺病则气之升降出入失调，而见少气不足以息、声低气怯等症，故肺病主喘。肺实者，肺气壅塞，不能助心行血，心之血脉不畅，甚则血脉瘀阻，则见闷乱而喘促气急。饮水者，肺家有热，肺热叶焦，失于清肃；不饮水者，肺有水饮，痰饮阻肺，肺气不利，皆为实证。虚则气哽者，肺气不足，宣肃失司；长出气者，生气乏源，气短喘息。

1.1 肺热 肺炎喘嗽之“炎”字，《说文解字》释“火光上也”[5]，《尚书·洪范》曰“火曰炎上”[6]，阐明其具有炎热、升腾向上之特性。《小儿药证直诀·肺热》曰：“肺热，手掐眉目间，甘桔汤主之。”鼻为呼吸出入之通道，与肺相连，故鼻为肺之窍。《灵枢·五色》言：“阙中者，肺也。”“阙中”为印堂，即在眉目之间。肺热上炎，则眉目鼻面之间，可见郁结不舒，或为烘热。然正如《小儿药证直诀·原序》曰：“小儿多未能言，言亦未足取信。”故小儿唯以手掐眉目间，见此证，当考虑肺热。肺炎喘嗽从肺热的角度包括风热、痰热、毒热及阴虚肺热[7]。热邪炽盛，由表入里，或直中于肺，肺气不宣，气道受阻，则呼吸不畅；宣发失常，肺气壅滞，则见咳嗽；肺失清肃，痰浊阻肺，则见咳嗽痰多，故肺热可致肺炎喘嗽之典型证候——热、咳、痰、喘。

1.2 肺盛复有风冷 早在《素问·风论》中就有记载：“风者，百病之长也，至其变化乃生他病也。”《小儿药证直诀·小儿脉法》曰：“风浮。”《临证指南医案·卷五》说：“盖六气之中，惟风能全兼五气。”[8]风为外邪致病的先导，风邪又是常常兼夹其它外邪而伤人，与寒相合而为风寒。《小儿药证直诀·肺盛复有风冷》曰：“肺盛复有风冷，胸满短气，气急咳喘上气……肺只伤寒则胸不满。”肺盛者，邪气壅塞于肺，肺气被束，宣降失常，肺津不布，聚而成痰，痰浊阻肺，饮停胸膈，则见胸胁支满，气短喘息；肺气不利，则见咳喘气促。若只有外感风寒之邪，而无肺盛者，则不见胸胁支满之证。肺炎喘嗽病机关键为肺气郁闭。外感风邪自口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，而致肺气失展，宣肃失职，气郁失宣，而见气喘、咳嗽、咯痰。重者，气滞则血滞，血滞而成瘀，瘀阻心脉，心失所养，而成心失所养之变证。

1.3 肺虚热 清代吴鞠通[9]在《温病条辨·解儿难·俗传儿科为纯阳辨》曰：“小儿稚阳未充，稚阴未长者也。”明确地提出了“稚阴稚阳”学说。朱丹溪[10]在《格致余论·阳有余阴不足论》中提出“阳常有余，阴常不足”的观点。小儿不仅在属阳的生理功能方面还是属阴的形、质方面，都是稚弱不成熟的。而将小儿之阴、阳相对比，阳气易旺，阴液易损。小儿素体阴虚，加之肺脏娇嫩，喜润恶燥，内热滋生，灼伤肺络，形成肺阴虚之证。钱乙在《小儿药证直诀·肺虚热》中言：“唇色深红，治之散肺虚热，少服泻白散。”肺阴亏虚，虚热内扰，阴液不足，失于滋养，则见唇色深红。肺炎喘嗽之发病，与小儿的生理特点密切相关，“脏腑娇嫩，形气未充”故也。肺阴不足，虚火灼肺，肺失清肃，虚热内生，可见干咳无痰，或少痰；阴虚失养，则小儿形体消瘦。邪热伤肺，最易耗损阴液，余邪留恋不去，肺炎喘嗽后期则转成阴虚肺热之证。

1.4 肺脏怯 《温病条辨·解儿难·儿科总论》曾载：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”[9]《灵枢·逆顺肥瘦》云：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”《小儿药证直诀·变蒸》云：“五脏六腑成而未全……全而未壮。”《万氏家藏育婴秘诀·幼科发微赋》则提出“血气未充”“肠胃脆薄”“精神怯弱”等论述，认为小儿“三不足、二有余”，即肺常不足，脾常不足，肾常虚，肝常有余，心常有余[11]。古代医家均提出小儿肺脾之不足，而易受到外邪的侵袭。孙思邈[12]在《备急千金要方·处方第五》曰：“夫众病积聚，皆起于虚也，虚生百病。”正虚易感，邪盛入侵，在小儿则易虚易实，易寒易热。

《小儿药证直诀·肺脏怯》曰：“若闷乱气粗，喘促哽气者，难治，肺虚损故也……脾肺病久，则虚而唇白。脾者，肺之母也。母子皆虚，不能相营，故名曰怯。”意思是说，小儿如若出现心胸烦闷、气息粗乱、喘息气促哽气的症状，则为难治之症，多缘肺脏虚损。脾肺病久，则肺脾两虚，而见唇色白。唇属脾，脾虚者唇白。五行之中，脾为肺之母，脾土不足，无以生养肺金，肺金随之而虚弱，最终形成脾肺皆亏的母子两虚证，因而称之为“怯”。而肺炎喘嗽之患儿，体虚气弱，感受外邪之后进一步损伤肺气、脾气，肺炎迁延，形成肺脾气虚之证候。此证常见于肺炎喘嗽恢复期，偏肺脾气虚者面白少华。

2 对肺炎喘嗽辨证论治的启示

2.1 识病之轻重先后 纵观《小儿药证直诀》卷中记尝所治病二十三证，钱仲阳尤善抓住疾病的发展变化，观其预后，判其疾病之轻重。卷中曾载有一四岁之小儿，“病嗽，身热，吐痰，数日而咯血”，前医思本病为咯血肺虚，故“以桔梗汤及防己丸”，然治之不愈，继而又现流涎上攻，吐喘不止。请钱氏诊治，“下褊银丸一大服，复以补肺散补脾散治之”。或问其由，钱曰：“肺虽咯血，有热故也，久则虚痿。今涎上潮而吐，当下其涎，若不吐涎，则为甚便。盖吐涎能虚，又生惊也。痰实上攻，亦能发搐。”肺虽见咯血之症，但咯血未必皆为虚症，缘其痰热内蕴，咳嗽频作，肺络损伤，血随痰咯，病久则肺脏虚弱。而痰浊上攻，蒙蔽清窍，也能引起抽搐，也就是现代所说的急惊风。肺炎喘嗽的患儿，咳嗽为其贯穿疾病始终之症，津液疏布不利而内生痰液，常见有咳甚则吐者，吐出少量痰液，或夹有血丝，痰血相兼，此为咳伤肺络也。或喉间痰鸣，难以咯吐者，痰壅气道，上蒙清窍，加之小儿神气怯弱，肝气未充，筋脉未盛，邪热扰动心肝，而致心神不宁，惊惕抽搐。故钱氏“先下痰，而后补脾肺，必涎止而吐愈，为顺治也。若先补其肺，为逆耳”。钱氏此法为先去实邪，再补虚，为正确的治疗方法。病邪在内，未作驱邪，甚加补益，则“闭门留寇”，与治疗相反。《本草纲目》曰：“缓则治其本，急则治其标。”[13]《素问·至真要大论》曰：“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外。”小儿具有发病容易、传变迅速的病理特点，肺炎喘嗽为儿科常见疾病，一旦发病，病情多变，治疗上当重视疾病发生、发展过程中邪正消长盛衰之变化，随证处治。正如《景岳全书·传忠录·论治篇》所言：“治病之则，当知邪正，当权轻重”[14]。这就是所谓的识病之轻重先后。

2.2 究五脏之相胜轻重 《小儿药证直诀》的辨证纲领，以五脏为辨证基础[15]。钱氏以五脏为纲，突出临床表现与脏腑关系的描述，在卷上中分别阐述了五脏所主、五脏病及五痫的主要表现。不仅如此，仲阳还分析“肝外感生风”“肝热”“肺热”“肺盛复有风冷”“肺虚热”“肺脏怯”“心热”“心实”“肾虚”“肝病胜肺”“肺病胜肝”“肝有风”“肝有热”“肝有风甚”“胃气不和”“胃冷虚”“胃虚汗”及“胃啼”等脏腑辨治，为小儿脏腑辨证论治奠定基础。小儿肺炎喘嗽病位不仅在肺，常累及于脾肾，重者可内陷心肝。《小儿药证直诀》“肺脏怯”篇有言：“脾者，肺之母也，母子皆虚，不能相营。”素体亏虚患儿易受外感，病程迁延，进一步损伤肺气、脾气，形成肺脾气虚之症候，宜健脾补肺以扶正气为主。“肿病”篇述：“心又胜肺，肺为心克，故喘……肾水气上行，旁浸于肺，故令大喘。”心火之所胜为肺金，肺金为心火所克制，则见喘满。辗转迂曲，肾水旁浸于肺，故喘满更甚。观之肺炎喘嗽，本有肺气不利，气郁血滞，邪毒炽盛，或加心气不足，易成心阳虚衰，治当温补心阳，救逆固脱。“五脏相胜轻重”篇指出：“肺胜肝，当泻肺。”肺病胜肝篇又说：“肺胜肝，当补肾肝治肺脏。”刚胜柔，故金胜木，当泻肺或补益肝肾。然肺炎喘嗽邪毒化热化火，内陷手厥阴心包经和足厥阴肝经，引动肝风，故当以清心开窍、平肝熄风治之。

2.3 慎季节之更替变化 钱氏在《小儿药证直诀·卷中》所记二十三篇医案中，多篇详载其发病季节。小儿脏腑薄、肌肤嫩，因而自然界四季的变化对小儿影响非常明显。钱乙在《小儿药证直诀》“肺病胜肝”篇曰：“肺病春见。”在“五脏相胜轻重”篇又说：“肺病见春，金旺，肺胜肝，当泻肺。”五脏中肝与春气相通应，春气转温而风气偏胜，是以风气常兼五气伤人。春令肝木当旺盛调达，然则当旺者不旺，所胜者肺金克之，因而冬春季节为肺炎喘嗽高发。季节的更迭不仅影响发病，对预后也极其重要。正如《小儿药证直诀·卷中》有言：“此证病于秋者，十救三四；春夏者，十难救一。”叶天士[16]曾在《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》中说：“春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多。”小儿易感肺炎，当慎季节之变化；投药之时，亦当思气候之暖寒，与药性相合，方能药到病除。

2.4 别虚实之有余不足 《素问·调经论》曰：“百病之生，皆有虚实。”夫疾病之发生，皆因虚实作祟。虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领，它反映了人体正气的强弱和外感邪气的盛衰。钱仲阳在《小儿药证直诀·五脏所主》强调：“更当别虚实证……虚则补母，实则泻子。”辨别虚实为治疗肺炎喘嗽的基础，虚则补之，实则泻之。五行相生相克，母子相及，脾为肺之母，肾为肺之子，肺脏为病，不足则补其母，为补土生金；有余则泻其子，然肺肾同源，可清泻肺肾。《小儿药证直诀·肺盛复有风冷》曰：“当先散肺，后发散风冷。”若见肺炎喘嗽之痰阻肺闭，加之外感风邪，则当化痰平喘降气，解除实邪，再则疏散风寒，辨清主次而治之。

2.5 调方药之迅速及时 《小儿药证直诀·卷中》载东都药铺杜氏五岁之子，“自十一月病嗽，至三月未止……嗽而吐痰”，此为风寒之邪袭入肺，以致肺气失宣，宜以麻黄辈先疏散风寒，后用凉药清热化痰，然而时医却以荡涤实热来选方用药，钱氏视之，“急与泻青丸泻之，后与阿胶散实肺。次日面青而不光，钱又补肺，而嗽如前，钱又泻肝”。钱氏三泻肝三补肺，虽此患儿未能挽救，但病程中及时调整方药的诊疗思想值得借鉴。人体为一个复杂的整体，医生必须将理、法、方、药统筹在一起才能达到治疗效果。《景岳全书·小儿则》说：“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤、积痼痴顽者之比。”[17]这充分说明对于儿科疾病的诊治，要做到准确诊断，抓住其本质，疗效也能立竿见影。小儿疾病发生之后病性的转化、病机的演变与证候的夹杂也较成人突出，肺炎喘嗽患儿外邪常由表入里，热、郁、痰、瘀相互交结，甚者累及心、肝，因而及时调整方药显得十分必要。

3 小结

肺炎喘嗽作为儿科的常见疾病，重者可出现呼吸衰竭、急性肺损伤、心力衰竭、酸碱平衡及电解质紊乱、多器官功能衰竭、中毒性脑病及其他中毒症状等症状[18]，影响儿童的健康。由于古代对疾病认识的限制，导致对于古籍记载的诸多疾病只能从症状中去推测。笔者在阅读《小儿药证直诀》上卷所论述的相关脉证治法后，发现肺炎喘嗽的病因病机可从肺热、肺盛复有风冷、肺虚热及肺脏怯四个方面去分析，如肺炎喘嗽可见典型临床表现之热，肺脏郁闭加之外感风寒则病情进一步加重，虚热内扰病情缠绵难愈，而追究肺炎喘嗽根本，则为患儿肺脏虚弱，无力抵御外邪侵袭。再观中卷所记二十三病证，钱仲阳在辨证时强调疾病的发展，根据疾病的发生来确定治疗的先后顺序。五脏相生相克，相辅相成，为此还需兼顾疾病传变。所谓因病制宜，因人制宜，人处在一个复杂的社会环境中，用药兼顾季节、地域等影响，才能充分发挥药物作用，取得良好疗效。虚实为辨证论证的基础，辨清病性，免犯虚虚实实的错误。在此基础上论治，讲究用药清灵，灵活变通。深入研究钱仲阳《小儿药证直诀》辨证论治的精粹与奥义，对临床治疗肺炎喘嗽具有重要意义。