ICU危重患者意外拔管原因及护理干预效果分析

王静

[摘要] 目的 分析重症加强护理病房（ICU）危重患者意外拔管发生原因，并探讨护理干预应用效果。 方法 选取2014年1月～2017年3月ICU接收的262例危重患者为研究对象，以循证护理为分界点，将其分为两组。常规护理组（n=128）给予基础护理配合，循证护理组（n=134）根据意外拔管发生原因进行循证护理干预。比较两组患者意外拔管发生率、夜间高危时段意外拔管发生率以及护理满意度。 结果 循证护理组患者意外拔管发生率为1.49%（2/134），夜间高危时段发生率为0.75%（1/134），常规护理组意外拔管发生率为11.72%（15/128），夜间高危时段发生率为6.25%（8/128），差异有统计学意义（P<0.05）。循证护理组满意度为93.28%（125/134），常规护理组为79.69%（102/128），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 以循证护理理念服务模式应用于ICU危重患者护理有助于控制意外拔管风险事件，提高患者生存质量及护理满意度，值得推广。

[关键词] 重症加强护理病房；危重患者；意外拔管；循证护理

[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0143-03

[Abstract] Objective To analyze the causes of accidental extubation in critically ill patients in the intensive care unit （ICU）， and to explore the application effect of nursing intervention. Methods A total of 262 critically ill patients who were admitted to ICU from January 2014 to March 2017 were selected as study subjects. The evidence-based nursing was selected as the dividing point， and the patients were divided into two groups. Routine nursing care group（n=128） was given basic nursing care， and the evidence-based nursing group（n=134） was given evidence-based nursing intervention according to the causes of accidental extubation. The incidence rate of accidental extubation， the incidence rate of accidental extubation at high risk periods at night and the satisfaction of nursing were compared between the two groups. Results The incidence rate of accidental extubation was 1.49%（2/134） in evidence-based nursing group， and the incidence rate of high-risk periods at night was 0.75%（1/134）. The incidence rate of accidental extubation in the routine nursing group was 11.72%（15/128）， and the incidence rate of high-risk periods at night was 6.25%（8/128）. The differences were statistically significant（P<0.05）. The satisfaction rate in the evidence-based nursing group was 93.28% （125/134）， and the rate in the routine nursing group was 79.69%（102/128）. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Evidence-based nursing concept service model applied to ICU critically ill patient care helps to control accidental extubation risk events and to improve the patients' nursing satisfaction， which is worthy of popularization and application.

[Key words] ICU； Critical patients； Accidental extubation； Evidence-based nursing care

意外拔管是指由于意外或者操作不當等造成的插管脱落现象，在重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）危重患者中具有较高的发生率，其发生不仅延长患者ICU停留时间，还会影响患者康复，严重者甚至造成死亡[1-3]。循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果（临床研究文献、临床流行病学原则与方法、有关质量评价的标准等）为依据，提出问题，寻找实证，护理人员审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据，同时运用护理专业技能和其他相关知识，根据患者的需求制定出符合患者需求护理计划的一种新型的护理模式[4]，本研究选取262例危重患者为研究对象，分析循证护理理念在控制意外拔管风险事件中的应用价值，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年6月期间给予基础护理配合的128例ICU危重患者为常规护理组，2015年7月～2017年3月给予循证护理干预措施的134例危重患者为循证护理组。所有研究对象家属均知情同意，年龄在18～80岁之间，ICU入住时间≥3 d，初次置管、插管时间≥48 h，格拉斯哥昏迷指数（GSC）≥8分、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≤20分。排除标准：①患者具有严重的器质性疾病；②意识不清醒，伴有先天智力缺陷的患者；③相关治疗禁忌证者；④中途转院、死亡或随访期失联者。

常规护理组128例，男73例，女55例，年龄21～74岁，平均（48.9±10.2）岁，插管时间49～71 h，平均（56.2±10.3）h，GSC评分9～15分，平均（12.1±0.83）分，APACHEⅡ评分13～18分，平均（15.7±1.24）分，疾病类型：慢性阻塞性肺疾病23例，胸腹部手术28例，心血管疾病32例，颅脑外伤12例，脑卒中33例。循证护理组134例，男78例，女56例，年龄23～71岁，平均（48.3±10.6）岁，插管时间49～73 h，平均（56.5±10.1）h，GSC评分9～15分，平均（12.0±0.86）分，APACHEⅡ评分12～19分，平均（15.4±1.21）分，疾病类型：慢性阻塞性肺疾病24例，胸腹部手术29例，心血管疾病34例，颅脑外伤13例，脑卒中34例。资料统计提示，两组患者性别、年龄、拔管时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

常规护理组给予基础护理配合。即由责任护士根据其肢体功能等生理指标，以及患者对疾病康复知识的了解程度制定干预内容，主要包括饮食干预、运动锻炼、疾病监测、肢体护理以及用药指导等。

循证护理组在对照组的基础上给予循证护理干预。具体步骤：（1）成立循证护理小组。由具有较高理论水平、临床经验丰富的全科医生组长、责任护理组长及护理人员成立循证护理小组，制定循证护理干预相关制度及内容，对小组成员进行为期1个月的培训，培训内容包括本次研究的目的和意义、循证护理的内容、实施方法以及参与研究过程中需要主要注意的事项等。（2）循证问题。循证小组成员采用计算机检索维普、万方、中国知网等中文数据库，以“危重患者”、“意外拔管”等为检索词，查阅文献资料等，同时回顾性分析2014年1月～2015年6月发生意外拔管的ICU危重患者的临床资料，分析ICU危重患者意外拔管发生原因[5-9]，包括：①导管因素：导管长期作为血管内的异物随着肢体的改变、血液流速以及压力改变，导管固定贴或胶布失去粘性、敷料脱落致使导管不能有效固定，导管的型号不适宜时（导管管径过细、导管材质过硬等），导管放置位置不当等均会导致意外拔管发生；②护理因素：医疗工作者对ICU危重患者相关专业知识掌握不足，尤其是基层医院，护理工作人员不能正确评估患者的拔管风险导致对留置导管极为不耐受等有拔管倾向的患者肢体约束无效；ICU资源不足、工作量较大，护理工作人员在搬动患者、更换体位时容易出现导管脱落，或者护理工作人员不能对危重患者提供有效的心理支持、各种管道相关知识等，导致意外拔管相关知识认识不足，部分患者因反感自身上肢被约束而自行拔管。③患者因素：患者行动不便使ICU护理工作人员工作量相较于其他科室加大，增加了护理操作、沟通等过程中意外拔管事件的发生，同时皮肤潮湿多汗等，造成导管有效固定失去功能出现导管脱落；ICU危重患者由于疾病的特殊性，患者身体状况一般较差，病情较重，由于伤口疼痛会导致不良情绪，而不良情绪会造成中枢神经系统敏感，尤其是夜间，患者处于躁动状态，情绪不稳定、固执以及缺乏适应性导致自行拔管。（3）护理干预措施：①首先加强护理工作人员培训与管理，着重于对意外拔管预防所需能力的培训，规范其操作，如患者翻身时动作轻柔且将气管插管与头部一起转动，有胃管的患者采用“Y”字型固定、胸腔引流管采用血管钳夹住防脱等。②责任护理工作人员对患者的病情、皮肤状态、意外拔管风险进行评估，对于清醒的患者，针对性的进行相关知识讲解，对有意外拔管风险的患者必要时给予肢体约束。③应积极与患者沟通，了解其内心需求，避免负性情绪的产生，合理安排人力资源，实行弹性排班等科学的轮换班制度，各班护士交接班时均要评估管道位置。

1.3 观察指标

比较两组患者意外拔管发生率、夜间高危时段意外拔管发生率以及护理满意度。

护理满意度：本院自拟的护理满意度调查问卷，共包括10个问题，总分40分，根据分值分为4个等级：非常满意（≥34分），满意（27～33分），一般满意（21～26分），不满意（≤20分），完成后由值班护士统一回收。

1.4 统计学方法

对本研究所有观察指标的检测结果采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者意外拔管发生情况比较

循证护理组患者意外拔管发生率为1.49%（2/134），夜间高危时段发生率为0.75%（1/134），常规护理组意外拔管发生率为11.72%（15/128），夜间高危时段发生率为6.25%（8/128），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者护理满意度比较

循证护理组总满意度为93.28%（125/134），常规护理组为79.69%（102/128），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

ICU是医院集中抢救、治疗颅脑外伤、脑出血、呼吸衰竭等危重患者的重要科室之一，而患者病情重、机体的多重保护机制被破坏等，需要气管插管、留置尿管等侵入性置管。近年來ICU危重患者意外拔管发生率高居不下，流行病学调查显示[10]，其发生率高达12%，而导管意外拔出后需要重新置管的患者死亡率高达25%，因此，对ICU危重患者意外拔管的预防越来越引起临床重视。ICU危重患者由于疾病的特殊性，患者身体状况一般较差，病情较重，侵入性操作较多，且由于我国关于ICU危重患者护理的研究尚处于探索阶段，未形成系统的护理服务体系框架，实施者多以病房护士为主，缺乏多学科合作，且人力资源不足，易造成意外拔管风险事件发生率较高。本研究中，使用传统护理模式的常规护理组意外拔管发生率为11.72%（15/128），夜间高危时段发生率为6.25%（8/128），进一步证实了传统护理模式存在的局限性，故正确认识意外拔管发生的危险因素，采取积极的预防及护理措施是ICU护理工作人员的重要工作[11-13]。endprint

循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果（临床研究文献、临床流行病学原则与方法、有关质量评价的标准等）为依据，提出问题，寻找实证，护理人员审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据，同时运用护理专业技能和其他相关知识，根据患者的需求制定出符合患者需求护理计划的一种新型的护理模式[14]，有研究显示[15，16]，循证护理干预方案对降低意外拔管有显著的效果。循证护理包括循证问题、循证支持、循证观察、循证应用4个连续的过程，首先，循证问题是指患者的康复临床护理中依靠经验和传统不易解决的问题，然后护理工作人员对既往临床研究的文献等进行检索，并用科学的评价方法对证据的真实性、可靠性及临床实用性等做出具体评价获得循证支持。本研究中，基于循证护理理念给予ICU危重患者护理干预措施，结果显示循证护理组患者意外拔管发生率为1.49%（2/134），夜间高危时段发生率为0.75%（1/134），与对照组比较，具有显著差异。提示该护理服务模式有助于预防ICU危重患者意外拔管风险事件发生，提高患者生存质量及护理滿意度，具有广泛的应用价值。但是，研究中发现，尽管循证护理理念国内外研究报告逐年增多，但仍存在一定的不足，如医护人员在服务时缺乏系统的护理服务体系框架，没有严格的评价指标，应用效果受护理管理体制、护理工作人员素质等多种因素影响。因此，为了获得较好的效果，护理人员应充分掌握循证护理理念相关知识，同时建立健全护理管理体制，加强社会支持度，进行大样本的研究，使意外拔管风险护理管理更加规范化、科学化。

综上所述，以循证护理理念服务模式应用于ICU危重患者护理有助于控制意外拔管风险事件，提高患者生存质量及护理满意度，值得临床推广。

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（收稿日期：2017-08-07）endprint