硬膜外镇痛分娩追加阴部神经阻滞麻醉的麻醉效果

张红茹+王娜+卢俊红

[摘要] 目的 探讨实施硬膜外麻醉追加阴部神经阻滞麻醉对实施会阴侧切产妇的麻醉效果。方法 选取行会阴侧切的分娩产妇100例，使用随机数字表法分为观察组和对照组各50例。对照组产妇实施常规硬膜外镇痛分娩加会阴侧切。观察组产妇在硬膜外镇痛于会阴侧切前3 min，追加2%利多卡因10 mL+灭菌注射用水10 mL用于阴部神经阻滞麻醉。比较两组患者的会阴侧切及缝合时疼痛情况和产后会阴部水肿情况。 结果 观察组比对照组的镇痛效果更好，会阴侧切及缝合时长海痛尺表评分明显优于对照组（P<0.05），产后局部组织水肿分级情况也优于对照组（P<0.05）。 结论 行硬膜外镇痛分娩追加阴部神经阻滞麻醉有效地减轻了产妇分娩时会阴侧切的疼痛，减少了切口水肿，促进了伤口愈合，具有较好的临床应用价值。

[关键词] 硬膜外镇痛；阴部神经阻滞麻醉；会阴侧切；疼痛；水肿

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0112-03

[Abstract] Objective To investigate the anesthesia effect of epidural anesthesia plus pudendal nerve block anesthesia on the puerperas with lateral episiotomy. Methods 100 delivery puerperas who underwent lateral episiotomy were divided into observation group（n=50） and control group（n=50） by random number table method. The control group was treated with conventional labor epidural analgesia and lateral episiotomy. The observation group was treated with epidural analgesiaand added with 2% lidocaine 10 mL+10 mL of sterile water for pudendal nerve block anesthesia at 3 minutes before lateral episiotomy. The pain situation at lateral episiotomy and suture and the postpartum perineal edema between the two groups were compared. Results The analgesic effect of the observation group was better than that of the control group. The score of Changhai pain rulerat lateral episiotomy and suture in the observation group was significantly better than that of the control group（P<0.05）. And postpartum local tissue edema classification was better than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Epidural analgesia with the addition of pudendal nerve block anesthesia effectively reduces the pain oflateral episiotomy when the puerperas underwent delivery， which reduces the incision edema， promotes wound healing， and has a good clinical application value.

[Key words] Epidural analgesia； Pudendal nerve block anesthesia； Lateral episiotomy； Pain； Edema

随着医学技术的不断发展以及生活水平的提高，分娩产妇及其家人对分娩过程中降低疼痛感的要求越来越高。研究分析，硬膜外阻滞麻醉是孕妇在进行分娩过程当中镇痛的最为有效的方法[1，2]。但硬膜外镇痛仍然无法完全消除产妇的分娩痛苦，尤其是对于生产过程中需要进行会阴侧切并缝合以保证胎儿顺利产出的产妇来说，会阴侧切带来分娩中后期的疼痛感会降低孕妇顺利生产的喜悦感。因此如何降低产妇会阴侧切以及伤口缝合过程中的疼痛逐渐成为临床关注的重点[3，4]。本科室收集100例行会阴侧切的分娩产妇，旨在研究硬膜外镇痛追加阴部神经阻滞麻醉对实施会阴侧切分娩产妇会阴部疼痛和水肿的影响，取得了良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院单胎头位产妇，年龄20～37岁，体重56～80 kg，孕周37～41+周，孕1～4次，产次为0，身高155～172 cm，排除自然分娩禁忌证，无硬膜外麻醉禁忌证，且自愿接受行硬膜外镇痛麻醉风险和费用，并签署无痛分娩麻醉协议，共选择需要行会阴侧切的足月孕妇100例。采用随机数字表法分为观察组和对照组各50例。两组产妇在体重、孕周、孕次、产次、身高等方面无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组产妇进入待产室，助产士开放静脉，并全程胎心监测监护及产妇心电监测，麻醉师指导患者摆好体位，在L2～3间隙为硬膜外穿刺点，药物配方为舒芬太尼100 mg+罗哌卡因200 mg+生理盐水200 mL，置管后试验量为1%利多卡因3 mL，5 min后给配方药的首剂量6 mL，用PCEA泵的背景量为4 mL，教会产妇自控泵的使用方法，产妇近宫口开全停止泵入，至此完成硬膜外麻醉[5]。观察组在第二产程用2%利多卡因10 mL+灭菌注射用水10 mL，常规消毒外阴，于会阴左侧坐骨结节与肛门连线中点皮内注射一皮丘，然后左手食指中指二指伸入阴道能摸到左侧坐骨棘，右手持注射器至阴道左侧壁在中指和食指導引下进针，抽无回血，注射10 mL，然后边退边出再注入5 mL，最后5 mL向会阴后联合皮下组织做扇形局部浸润麻醉，麻醉完成后实施会阴侧切术。对照组产妇在第二产程中实施常规会阴侧切术。两组产妇缝合方法相同。endprint

1.3 评价标准

1.3.1 长海痛尺表 长海痛尺是由第二军医大学长海医院陆小英等[6]研制，将0～10数字疼痛量表（NRS-10）和0～5描述疼痛量表（VRS-5）两种疼痛量表有机结合在一起，用VRS对NRS的刻度进行解释、限定，使患者更容易接受，结果相对准确，可减少疼痛评估误差。本研究用该量表来评估患者会阴侧切时的疼痛程度。其中只用0分属于有效止痛，得分>0均为无效止痛。

1.3.2 水肿分类程度 采用标准的水肿分类方法：Ⅰ度：肿胀不明显，肉眼观察会阴伤口无明显增高及肿胀。Ⅱ度：为轻度肿胀，用软尺测量切口及皮肤，高于健侧1 cm以内，肿胀范围在切口四周2 cm以内。Ⅲ度：中度肿胀，切口皮肤高于健侧1～2 cm，肿胀范围在切口四周2～3 cm。Ⅳ度：重度肿胀，伤口皮肤高于健侧皮肤2 cm以上，肿胀范围在切口四周3 cm以上。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理，四格表和率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇会阴侧切时疼痛比较

两组产妇会阴侧切及缝合时有效止疼率进行比较，观察组的有效止疼率要明显高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组产妇产后1～4 d会阴水肿情况比较

两组产妇产后1～4 d的会阴情况进行比较，观察组产妇的会阴肿胀情况要明显优于对照组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

分娩是女人生命历程中非常重要的组成部分，在这个过程中产妇要经历约10 h左右的剧烈疼痛，这种疼痛相当于中等外科手术的疼痛程度[7]。因此，分娩镇痛也逐渐成为孕妇在进行分娩过程中一种非常重要的医疗技术。但硬膜外镇痛仍然无法完全消除产妇的分娩痛苦。为防止产妇在生产过程中发生会阴撕裂，医生和助产士通常会采取会阴侧切的方式来帮助一部分产妇顺利娩出胎兒。而会阴侧切不仅增加产妇生产过程中的出血量[8]，更难以忍受的是侧切伤口带来的疼痛感，这种疼痛不亚于产妇强烈宫缩带来的疼痛[9]。尤其是产妇分娩完成后神经精神状态放松，对疼痛的敏感性更强。因此，如何减轻产妇分娩时侧切的疼痛程度，消除产妇的分娩阴影，增加产妇的舒适体验逐渐成为临床研究的热点[10]。本文研究结果显示，对分娩产妇实施硬膜外镇痛追加阴部神经阻滞麻醉能有效减轻产妇分娩时会阴侧切时的疼痛感（P<0.05），明显改善了产妇产后会阴水肿情况（P<0.05），有利于侧切伤口的愈合。

随着疼痛医疗技术的不断提升，硬膜外镇痛分娩已经是无痛分娩发展的里程碑和产妇的福音[11]。为了追求更优的无痛分娩体验，临床开始关注研究除分娩本身外产妇发生的疼痛，尤其是一些有创操作如会阴侧切。选择追加利多卡因对产妇进行阴部神经阻滞是因为利多卡因属于酰胺类药物，是中等效能和时效的局麻药，其半衰期为90 min，作用持续时间达1.2 h，该时间段足够助产士完成产妇侧切及缝合的相关工作，起到一定的镇痛作用。尤其对于初产妇而言，会阴体短或长，耻骨弓过低，胎头过大，使用阴部神经阻滞麻醉能使阴道壁、会阴及盆底组织松弛[12]，使产妇感觉不到疼痛，助产士在缝合时大大减少了缝合时间[13]以及伤口的暴露时间，进而减少伤口感染的几率。此外，利多卡因还能有效地缓解局部组织的紧张度，改善水肿部位的神经营养，增加静脉回流，减轻阴部水肿[14，15]，从而达到促进伤口愈合的目的。

综上所述，硬膜外麻醉追加阴部神经阻滞麻醉联合镇痛，可以有效减轻产妇在生产过程中的疼痛感，减少新生儿窒息的发生，改善产后会阴部的水肿情况，镇痛效果更显著。两种方法联合从真正意义上做到了以人为本，增加了产妇生产过程中的舒适感，在一定程度上降低了剖宫产率[15]，值得在临床上应用及推广。

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（收稿日期：2017-08-04）endprint