玻璃体腔注射雷珠单抗治疗早产儿视网膜病变的应用研究

徐月圆+刘淼+李颖洁+何芳+吴美金

[摘要] 目的 探讨玻璃体腔注射雷珠单抗配合围手术期护理治疗早产儿视网膜病变的疗效。 方法 对早产儿视网膜病变82例（164眼）应用玻璃体腔内注射雷珠单抗配合科学合理的围手术期护理，观察其疗效。 结果 70例（140眼）治疗有效，有效率为85.37%，12例（24眼）治疗无反应，行激光光凝治疗后病情缓解；随访1～6个月后，82例（164眼）病变无复发；82例（164眼）患儿术中及术后均未发现药物不良反应及眼内感染等并发症。 结论 玻璃体腔注射雷珠单抗配合科学合理的围手术期护理对早产儿视网膜病变的治疗效果良好。

[关键词] 早产儿视网膜病变；玻璃体腔注射；雷珠单抗；护理

[中图分类号] R722.6；R774.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）33-0073-03

[Abstract] Objective To explore and observe the curative effect of intravitreal cavity injection of Lucentis combined with perioperative nursing care in the treatment of retinopathy in premature infants. Methods A total of 82 cases（164 eyes） of retinopathy in premature infants were treated with intravitreal cavity injection of Lucentis combined with scientific and reasonable perioperative nursing care， and the curative effect was observed. Results 70 cases（140 eyes） were effective， with the effective rate of 85.37%. 12 cases （24 eyes） were without responses， and the conditions were alleviated after laser photocoagulation therapy. After 1-6 months of follow-up visit， 82 cases（164 eyes） had no recurrent lesions. 82 cases （164 eyes） were not found with adverse drug reactions and complications such as intraocular infections during the operation and after the operation. Conclusion The curative effect of vitreous cavity injection of Lucentis combined with scientific and reasonable perioperative nursing care is favorable in the treatment of retinopathy in premature infants.

[Key words] Retinopathy in premature infants； Intravitreal cavity injection； Lucentis； Nursing care

早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）表现为其未血管化的视网膜发生新生血管增生、收缩，甚至进一步引起牵拉性视网膜脱离和失明[1-2]，玻璃体腔注射雷珠单抗（ranibizumab）手术目前已被广泛用于治疗Ⅰ区ROP阈值期及阈值前Ⅰ型病变[3-4]。雷珠单抗是一种血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），通过玻璃体腔内注射后能降低内源化VEGF的水平，阻断新生血管的形成，促进ROP的消退。配合优质的围手术期护理是手术安全、预防眼内感染的有利保障。我院应用玻璃体腔注射雷珠单抗手术治疗ROP患儿82例（164眼），效果良好，现将治疗效果及护理体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年11月～ 2016年8月在我院就诊行玻璃体腔注射雷珠单抗手术的ROP患儿82例（164眼），其中男56例，女26例，胎龄（29.6±1.2）周；出生体重（1060.0±235.4）g；顺产23例，剖宫产59例；单胎66例，双胎16例，均为我院运用RetcamⅡ婴幼儿广角眼底成像系统筛查发现为ROP阈值期病变或阈值前Ⅰ型病变。阈值ROP的诊断标准[5]为：Ⅰ区或Ⅱ区3期病变范围连續超过5个钟点或累积超过8个钟点，同时伴有附加（plus）病变。阈值前Ⅰ型ROP的诊断标准为[5]：Ⅰ区任何期ROP，有plus病变者；Ⅰ区3期ROP，没有plus病变者；Ⅱ区2期或3期ROP，有plus病变者。

1.2手术方法

确诊后所有患儿均于72 h内在无菌层流手术室注射，患儿取仰卧位，术眼铺无菌巾，采用表面麻醉。在角膜缘后1.0 mm睫状体部进针，将雷珠单抗0.03 mL注入玻璃体腔。术后予以妥布霉素地塞米松眼膏包扎术眼。

1.3 护理

1.3.1 术前护理 对患儿家属进行健康宣教，包括术前（如术前2 h停止喂水及哺乳）、术后注意事项，给药情况，术前检查情况，血管内皮生长因子的应用情况，预期效果及不可预知的一些风险。进行信息核查，尤其是ROP分期，并熟悉患儿的全身情况，如有无吸氧史、窒息史、心肺功能等情况。endprint

1.3.2 眼部准备 患儿术前应充分散瞳。于术前1 h用复方托吡卡胺滴眼液点眼，20 min/次，共4次，瞳孔散大至5～6 mm。眼内滴入药水后用小棉球柔压泪囊区6 min。避免鼻咽黏膜吸收流入的药物而引起不良反应。

1.3.3 术中护理 应严格控制手术室温湿度，用消毒棉签轻轻拉开眼睑，滴入盐酸奥布卡因1滴，5 min/次，共3次，用柔软清洁的被服包裹患儿全身，将其双手置于身体两侧，立于术眼对侧，双手拇指轻柔地固定下颌部，四指并拢固定在头两侧，患儿头部不转动为宜，用力不可过猛。并给予低流量吸氧，密切观察患儿病情及生命体征的变化。

1.3.4 术后护理 监测患儿的生命体征。术后1 h可少量多次喂温开水，逐渐恢复正常喂养。术后第1天，遵医嘱术眼滴入抗生素眼液及眼膏，预防感染。

1.4 疗效评价标准

参考相关文献[6]制定疗效评价标准。治疗有效：附加病变消失或血管迂曲减轻，嵴减轻或消退，周边无血管区开始血管化；治疗无反应：后极部血管附加病变无改善者，嵴无减轻或继续抬高；复发：原病变处再次发生嵴样改变或纤维血管增生，伴随后极部血管附加病变再现。

2 结果

82例（164眼）早產儿视网膜病变应用玻璃体腔注射雷珠单抗配合科学合理的围手术期护理，70例（140眼）治疗有效，有效率为85.37%，12例（24眼）治疗无反应，后行激光光凝治疗后效果较好。随访1～6个月后，82例（164眼）病变均无复发。82例（164眼）患儿术中及术后均未发现药物不良反应及眼内感染等并发症。治疗前后典型眼底图片，见封三图1、图2。

3 讨论

随着围产医学的发展，早产儿成活率不断提高，早产儿视网膜病变逐渐成为严重威胁儿童健康，影响人口素质的重要因素之一[7]。对于1、2期ROP应进行密切观察，一旦发生ROP阈值病变、阈值前Ⅰ型病变以及急进性后部型ROP（AP-ROP），应在72 h内进行手术干预，避免病变进一步发展，造成不可逆的视力损害。目前有很多学者积极探讨ROP的早期药物预防及治疗，如维生素E口服，多聚不饱和脂肪酸可以预防ROP的发生，但仍有存在并发症及不确定的循证依据。Kong L等[8]研究表明，雷珠单抗用药后能明显减轻纤维血管增生，遏制虹膜新生血管形成及ROP进展，无不良反应。本组研究中，术前双眼后极部动静迂曲，静脉充盈，视网膜出现嵴样病变，伴有血管扩张增殖和纤维组织增殖。术后双眼后极部血管走形可，周边视网膜血管化。雷珠单抗分子量更小，能快速穿透视网膜，全层到达治疗区域。且不含Fab片段，降低补体激活免疫反应，逐渐被更多的用于临床治疗ROP[9]。

而传统的治疗方法激光光凝常导致周边视网膜血管永久性的破坏[10]。ROP激光治疗后，随着眼球的发育，治疗部位的视网膜大片激光瘢痕的形成也可能是引起远期并发症的隐患[8，11]。且有很多患儿因为全身情况差（早产超低体重患儿），无法接受激光光凝治疗。近年来研究表明，抗血管内皮生长因子（VEGF）药物可以通过抑制VEGF过量表达而减少眼内新生血管的增生，促进视网膜血管继续向周边部发育；对ROP患儿可取得明确疗效果[12]。尽早控制其病变发展。

ROP患儿是低体重出生患儿，一般全身情况均较差，器官发育欠成熟，抗病能力差，容易出现感染，且体腔内注射雷珠单抗的主要副作用是眼内感染，术中应严格执行无菌操作，每术眼手术应单独使用无菌器械，眼药水注意避免瓶口接触患儿眼部造成污染。同时需加强洗手依从性，患儿接触前后都要注意手部卫生。点眼药水时，应先洗干净双手，固定患儿头部，轻轻拉开上、下眼睑，把眼液准确点在结膜囊里，做到准、稳、快。术中应严格用药剂量、方法、时间，做好三查八对，严格执行口头医嘱制度。严密观察患儿用药后反应，术中做好患儿全身及生命体征监护，并做好环境的控制，物品的准备术前、术后的健康教育应注意评估患儿家属的心理，针对性地对患儿家属进行解释。使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳前，应告知患儿家属散瞳的必要性和安全性，以消除家长顾虑。通过科学的护理配合，安全合理的围手术期护理是手术成功的有力保证，更是预防眼部感染并发症的有效措施。

有文献报道，在英国因医务人员对《早产儿治疗用氧和视网膜病防治指南》掌握不当，造成胎龄小于29周的高危患儿8%～10%得不到筛查[13]，也有文献[14]报道，训练有素的医务人员可减少ROP的发生。我国发达地区广东省对《早产儿治疗用氧和视网膜病防治指南》完全执行的力度只有67.9%[15]。这样导致体重<2000 g的早产儿不能及时得到筛查。因此欠发展地区情况更不容乐观，目前ROP的治疗手段还不够多，能承担患儿眼部手术的医师不足，大部分医院筛查的能力有限，因此早期有效的建立ROP筛查系统是亟需解决的，因为很多患儿发现病变时已处于视膜病变的Ⅳ期、Ⅴ期，采取主要治疗手段效果仍不理想。我们必须做好预防，降低吸氧浓度，缩短吸氧时间，保持动脉血氧分压的稳定，积极治疗代谢性酸中毒，防治感染等，采取切实有效的措施预防ROP的发生。并要求新生儿、产科医生要有新理念，配合眼科医生进行早产儿视网膜病变的筛查。做到早筛查、早预防、早治疗，对降低ROP或晚期ROP的发生具有重要意义。

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（收稿日期：2017-09-13）endprint