经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术治疗70例腰椎间盘突出症的疗效评价

赵辉+李德仁

[摘要] 目的 探究經皮椎间孔镜下椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。 方法 研究对象选取2015年6月～2017年6月间我院收治的140例腰椎间盘突出症患者，采用数字表法随机分为观察组和对照组各70例，观察组采用经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术治疗，对照组采用微创经椎间孔腰椎融合术治疗，比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间等手术指标，并比较治疗前后两组患者的功能障碍指数（ODI）、日本骨科学会评分（JOA），统计手术相关并发症。 结果 观察组患者的手术时间、术中出血量、住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗前两组患者的ODI、JOA评分比较无显著差异（P>0.05），治疗后观察组ODI、JOA评分改善程度均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者均未出现明显的手术相关并发症。 结论 经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效确切，与微创手术相比对患者的创伤更小，术后症状改善更好，值得在临床上推广和应用。

[关键词] 骨科；腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术；经椎间孔腰椎融合术

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）33-0063-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation. Methods 140 patients with lumbar disc herniation from June 2015 to June 2017 admitted in our hospital were randomly divided into observation group（n=70）and control group（n=70）， according to the number table method. The observation group was treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy. The control group was treated with minimally invasive intervertebral foramen lumbar fusion. The operation time， intraoperative blood loss and hospitalization time were compared between the two groups. And the dysfunction indexes（ODI）and the Japan Orthopedic Association score（JOA） were compared between the two groups before and after treatment. The surgery-related complications were counted. Results The operation time， intraoperative blood loss and hospitalization time of the observation group were significantly lower than those of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. There were no significant differences in the ODI and JOA scores between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the improvement degree of ODI and JOA was significantly better than that of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. There was no obvious complication in the two groups. Conclusion Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for the treatment of lumbar disc herniation has exact effect. And the trauma of the patients with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy is smaller compared with that of the minimally invasive surgery and the postoperative symptoms are better. The percutaneous transforaminal endoscopic discectomy is worthy of promotion and application.

[Key words] Orthopedics；Lumbar disc herniation；Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy；Percutaneous intervertebral lumbar fusionendprint

腰椎间盘突出症是骨科临床常见的一类疾病，患者表现为患侧的腰、腿疼痛及功能障碍，严重的影响患者的生存质量。目前此类疾病主要包括保守治疗和手术治疗两类方案，对于重度腰椎间盘突出症者一般建议采用手术治疗[1]。传统的经椎间孔腰椎融合术虽然能够有效减轻患者的术后疼痛，但术后不可避免的造成椎间盘的退变[2]。随着椎间孔镜在临床的推广，腰椎间盘突出症的治疗也有了更多的选择，经皮椎间孔镜下手术能够进一步的降低手术创伤，提高疗效[3]。为了进一步了解经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，本文进行了相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取为2015年6月～2017年6月间我院收治的140例腰椎间盘突出症患者，采用数字表法随机分为观察组和对照组各70例，观察组包括男39例，女31例，年龄39～58岁，平均（48.4±4.6）岁；对照组包括男38例，女32例，年龄38～59岁，平均（48.7±5.1）岁。两组患者基线资料比较无显著差异（P>0.05）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合腰椎间盘突出症诊断标准，经影像学检查证实；（2）保守治疗3个月症状无缓解；（3）符合手术指征；（4）患者知情同意参与本次研究。排除标准：（1）椎间盘炎性改变；（2）椎间盘钙化；（3）多次手术的复发性腰椎间盘突出症；（4）腰椎不稳者；（5）合并其他严重内科疾病无法进行手术者。

1.3 手术方法

观察组采用经皮椎间孔镜下椎間盘摘除术治疗，患者取俯卧位，标记棘突正中线、髂骨轮廓线、椎间盘平行线。C臂透视下将后外放斜形标志线和经关节突上缘的安全线标记出来。常规消毒铺巾后，在脊柱后正中线旁开12～14 cm的切口作为进针点，对穿刺部位皮肤进行1%利多卡因麻醉，并将22 G的穿刺针接上，然后进行逐层穿刺，直到穿刺针到达上关节突肩部。透视证实位置满意。拔除针芯，置入导丝，取出穿刺针，做0.5 cm左右切口，沿导丝置入导管、环锯及扩张导杆，将椎间孔扩大，置入工作套管，调整方向指向椎间盘突出位置，将内镜置入工作套管，持续冲洗并摘取髓核，松解组织粘连，用射频刀对未取出的髓核和后纵韧带进行进一步的消融并止血，完成处理后拔除工作套管，常规缝合。对照组采用微创经椎间孔腰椎融合术治疗，患者取俯卧位，全麻手术，C 臂下定位后在目标节段后正中做3～5 cm切口，分离组织向两侧牵开，在棘突旁3 cm处做2个3 cm左右纵向切口，钝性分离最长肌至小关节突处，在上位腰椎外上缘与峡部交接处置入1级扩张套筒，逐渐打开术野，凿除椎板外侧、上下位腰椎相接关节突，去除黄韧带，充分暴露病灶部位及周围神经根，保护神经根，打开硬脊膜后切除椎间盘，用铰刀和中板锉处理后置入椎间融合器，在双侧人字嵴点处置入椎弓根螺钉，加压锁定后放置引流，常规缝合切口。两组术后预防感染等措施均保持一致。

1.4 评价方法

比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间等手术指标，并比较治疗前后两组患者的功能障碍指数（ODI）[4]、日本骨科学会评分（JOA）[5]。ODI包括10个问题，每个问题根据患者选择得分0～5分，最终得分转为百分制计分，分值越高说明功能障碍越严重；JOA量表包括主观症状、临床体征及活动受限程度3个维度，总分29分，分值越高说明运动能力越好。

1.5 统计学方法

数据录入SPSS 20.0软件包处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间比较

观察组患者的手术时间、术中出血量、住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者治疗前后的ODI、JOA评分比较

治疗前两组患者的ODI、JOA评分比较无显著差异（P>0.05），治疗后观察组ODI、JOA评分改善程度均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组并发症比较

两组患者均未出现明显的手术相关并发症。

3 讨论

重度腰椎间盘突出症目前主要以手术治疗为主，传统的椎间盘有限切除术术后对患者的症状改善有限，且术后易再次复发[6，7]，为了确保疗效，同时避免过多椎间盘切除导致脊柱不稳、椎间隙狭窄等并发症的发生，椎间盘切除椎间融合术受到推崇，此类手术能够有效地改善患者的症状，且与传统有限切除术相比能够更好地防止术后复发[8，9]。但椎间盘融合术可能会导致邻近节段发生退变，且患者术后硬膜外瘢痕难以避免，对于老年患者而言，这些问题并不突出，然而对于青中年患者而言首次即进行椎间盘融合术治疗容易导致腰椎活动度降低、神经根损伤、异位骨化等并发症[10，11]。

随着椎间孔镜在临床的推广应用，腰椎间盘突出症的治疗也有了更多选择。椎间孔镜下手术进一步体现了微创手术的特点，镜下能够直接观察到患者病灶部位的各类情况，且能够通过工作套管的移动来观察髓核的位置变化，评估神经根状态及硬脊膜搏动情况[12]。利用亚甲蓝染色能够区分发生蜕变的酸性髓核，更便于镜下区分并切除，可有效避免过分切除或导致病变残留[13]。椎间孔镜下手术能够为手术提供清晰的视野，能够在直视下切除突出的髓核，并可对钙化的后纵韧带、破裂的软骨终板及纤维环进行处理。利用髓核钳可轻易处理变性的髓核组织，而射频则能够对残留组织进行进一步处理[14]。射频下能够观察到变性髓核和正常髓核的差异，正常髓核在汽化前会出现溢油样改变，从而避免造成正常髓核的损伤，最大程度避免并发症的发生[15]。从本次研究数据来看，观察组患者的手术时间、术中出血量、住院时间均显著低于对照组，说明椎间孔镜下手术能够进一步发挥微创手术的优势，减少了患者的手术创伤，为术后快速康复提供了条件。从两组患者治疗前后的ODI、JOA评分比较来看，治疗后观察组ODI、JOA评分改善程度均显著优于对照组，说明两种术式都能够有效改善患者的关节功能，但椎间孔镜下手术能够更有效地解除病灶部位的功能障碍，从而提高疗效。endprint

需要指出的是，椎间孔镜下手术的成功率取决于工作套管的置入位置，对于高度移位的游离髓核，椎间孔镜下手术的疗效有限，即使能够捕捉到游离髓核，也容易出现髓核残留的情况，需要二次手术处理，不但增加了手术创伤，还可能导致神经根损伤。此外，由于本次研究时间所限，并未对患者进行长期随访，因此仅能进行近期疗效评价，远期疗效评价尚需进一步研究证实。

综上所述，经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效确切，与微创手术相比对患者的创伤更小，术后症状改善更好，值得在临床上推广和应用。

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（收稿日期：2017-09-07）endprint