下肢PICC置管术在新生儿中置管效果及对舒适度的影响观察

陈赢赢+张静+章优+陈晓春

[摘要] 目的 探討新生儿采用下肢PICC置管术的应用效果及对其舒适度的影响研究，为新生儿寻求最佳静脉置管路径提供依据。 方法 分析2014年2月～2016年11月期间于我院收治的新生儿112例，随机平均分为两组，其中对照组的56例新生儿采取上肢静脉穿刺置管，研究组的56例新生儿采取下肢静脉穿刺置管。对比两组的一次穿刺成功率、穿刺时间、出血量、留置时间、导管异位发生情况以及置管后的并发症，同时根据穿刺时和穿刺后疼痛评估量表NIPS评分结果及新生儿的心率情况进行舒适度比较。 结果 研究组新生儿的一次穿刺成功率、留置时间较对照组新生儿有明显优势（P均<0.05）；研究组新生儿的穿刺时间、出血量、导管异位发生情况与对照组均存在明显差异（P<0.05）；研究组穿刺时的NIPS疼痛评分明显低于对照组，在穿刺后1～5 min的评分也均低于对照组（P均<0.05）；研究组新生儿穿刺时及穿刺后5 min的平均心率明显低于对照组（P均<0.05）。结论 新生儿采用下肢静脉PICC置管术，具有安全可靠的置管效果，在穿刺时和穿刺后对新生儿的疼痛刺激较低，减轻对其舒适度的负面影响，推荐临床应用。

[关键词] 新生儿；下肢PICC置管术；置管效果；舒适度

[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0057-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of lower extremity PICC catheterization in neonates and its effect on the degree of comfort， and to provide the basis for newborns to find the best venous catheter path. Methods 112 neonates admitted in our hospital from February 2014 to November 2016 were analyzed and randomly divided into two groups. The control group（n=56） was treated with upper extremity venous catheterization， and the study group（n=56） was treated with lower extremity venous catheterization. The one-time success rate of puncture， puncture time， bleeding volume， retention time， catheter ectopic occurrence and complications after catheterization were compared between the two groups. The degree of comfort was compared according to the pain assessment scale NIPS score and neonatal heart rate when puncture and after puncture. Results The one-time success rate of puncture， retention time in the study group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. There were significant differences in the puncture time， bleeding volume and catheter ectopic occurrence of neonates between the study group and the control group（P<0.05）. The NIPS pain score in the study group was significantly lower than that in the control group when puncture. The score of the study group was also lower than that in the control group at 1-5 minutes after the puncture（P<0.05）. The average heart rate in the study group was significantly lower than that in the control group when puncture and at 5 minutes after puncture（P<0.05）. Conclusion Lower extremity venous PICC catheterization has safe and reliable catheter effect in nenoates， which has low pain stimuli for newborns when puncture and after puncture， and can reduce the negative impact of the comfort degree in neonates， and is recommended in clinical application.

[Key words] Neonate； Lower extremity PICC catheterization； Catheterization effect； Degree of comfortendprint

外周穿刺置入中心靜脉（Peripherally inserted central venous catheters，PICC）置管术是利用导管从外周静脉进行穿刺，直接插入到上、下腔静脉的一种应用于新生儿或需要持久静脉滴注患者支持治疗的输液通道[1]。新生儿由于各系统和组织器官尚未发育完善，对外界环境的适应能力较差，免疫防御系统功能较低，增加患病的机会[2，3]。在治疗各种疾病中，静脉输液是最直接的给药途径，新生儿由于其特殊的生理时期，病情变化迅速、死亡率较高，成功静脉输液是保证治疗进行的关键环节[4-6]。新生儿与成年人不同，其体表面积少，血管穿刺部位十分局限，增加穿刺的难度、成功率往往很低，引起新生儿家长强烈不满，也是医患矛盾的原因之一，对于新生儿疾病的临床治疗工作十分不利[7]。PICC置管术具有穿刺成功率高、并发症少和操作简便的特征，同时可以避免每次输液都进行穿刺，降低穿刺的疼痛感和失败率[8]。目前，我国关于对新生儿PICC置管的最佳途径并没有明确的规定和推荐，临床主要采取头皮和上、下肢静脉为主要穿刺路径。有报道称[9]，新生儿头皮静脉暴露不充分，静脉较浅不易于置管，并且在穿刺时，新生儿头部活动控制困难，时常导致穿刺置管失败。因此，本研究选择上、下肢PICC置管术应用于不同组别的新生儿，对置管效果和穿刺舒适度进行系统的比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月～2016年11月期间于我院诊治的新生儿112例作为研究对象。纳入标准[10]：①新生儿的胎龄均超过26周；②新生儿体重超过650 g；③新生儿出生时生命体征正常，无窒息史；④新生儿没有先天性畸形或遗传代谢失常疾病；⑤穿刺前30 min内没有任何可能刺激疼痛的情况出现。排除标准[11]：①新生儿病情不稳定伴有神经系统疾病症状；②穿刺前24 h内使用影响心率或呼吸的药物；③穿刺前48 h内接受过镇静或止痛药物治疗；④合并颅内病变的新生儿。入选所有新生儿病例均经过监护人同意，并通过我院伦理委员会批准。上述研究对象随机平均分为两组，即对照组和研究组各56例。对照组采取上肢静脉PICC置管术，其中男婴32例，女婴24例，日龄<14 d 31例，日龄≥14 d 25例，胎龄26～37周39例，38～41周17例；体重<2 kg 24例，体重≥2 kg 32例；身长<51 cm者35例，≥51 cm者21例；病程<2周者29例，病程≥2周者27例；上肢静脉置管部位：贵要静脉28例、肘正中静脉13例、腋静脉8例、手背静脉7例；城市户籍39例，农村户籍17例。研究组采取下肢静脉PICC置管术，其中男婴34例，女婴22例，日龄<14 d 29例，日龄≥14 d 27例，胎龄26～37周37例，38～41周19例；体重<2 kg者25例，体重≥2 kg 31例；身长<51 cm 32例，≥51 cm 24例；病程<2周26例，病程≥2周30例；下肢静脉置管部位：大隐静脉39例、腘静脉17例；城市户籍41例，农村户籍15例。两组新生儿的一般资料比较无显著差异（P>0.05）。

1.2置管方法

1.2.1上肢静脉穿刺置管 婴儿远红外辐射保暖台预热后（由宁波戴维有限公司提供），尽量选择静脉粗、直的大血管进行穿刺，皮肤消毒后按照PICC导管包的说明标准操作（由美国昊郎公司生产）。上肢静脉置管穿刺时，患儿去仰卧位上肢手臂向外舒展，与躯干保持90°角，确定穿刺点于肘关节下方1 cm左右处，量取肘关节至对侧胸骨的长度，在导管到达肩部时，将患儿头部转向静脉穿刺一侧，以免伤及颈中静脉，使导管顺利到达预定长度。

1.2.2下肢静脉穿刺置管 下肢静脉置管时，患儿穿刺肢体平置，预测长度为穿刺点沿静脉直达肚脐上方1 cm处进行操作，期间无需改变患儿体位。置管后的24 h内密切观察是否出现外渗现象，治疗完毕以0.9%的氯化钠2 mL冲管，每周用葡萄糖氯己定消毒液进行针口消毒及更换肝素帽和敷料。

1.3观察指标

对所有新生儿患者穿刺后的一次穿刺成功率、穿刺时间、出血量、留置时间、导管异位以及置管后并发症发生情况进行统计，并根据疼痛评估量表NIPS评分结果和心率变化比较两组新生儿穿刺时和穿刺后舒适度。

1.4评价标准

采用疼痛评估量表NIPS评分和监测心率变化对新生儿PICC置管后舒适度进行评价，内容包括面部表情、哭闹情况、呼吸类型、四肢及觉醒状态，分值为0～7分，分数越高说明新生儿疼痛程度越严重；在穿刺置管时和置管后1～5 min采用飞利浦MP20电监护仪对新生儿进行动态心率监测，将所有测得数值详细记录。

1.5统计学方法

采用统计学软件SPSS19.0对本研究所有数据进行分析，其中计数资料以%表达，采用χ2检验；计量资料以（x±s）表达，采用t检验及方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者置管情况分析

在新生儿进行置管时，研究组患者的一次穿刺成功率及留置时间明显高于对照组，研究组的穿刺时间、出血量、导管异位发生情况明显低于对照组。比较两组患者在置管后的并发症发生情况，研究组患者发生导管堵塞、感染、外渗、静脉炎及导管脱落的情况明显少于对照组（P均<0.05），见表1、2。

2.2两组患者置管舒适度比较

两组新生儿在穿刺置管时和置管后5 min内的NIPS评分比较，研究组分值明显低于对照组，在穿刺时和穿刺后5 min内研究组新生儿的心率变化明显低于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05），见表3、4。

3 讨论

新生儿疾病治疗中开放静脉是重要的手段之一，过去几十年里临床常采用周围静脉穿刺，虽然操作简单、便于护理，但是不利于长时间保留，液体输入的渗透压同时受到限制，并且每次输液时进行穿刺对新生儿的刺激过大，尤其是此时期患儿出生不久，发育未完全，能够选择供血较好的血管比较困难[12]。所以针对新生儿的生理特征，选择更为合适的静脉穿刺方式一直是热议的问题。PICC置管术通过外周静脉穿刺，导管能够直达心脏上、下腔静脉，不仅避免药物直接接触血管，防止药物刺激，并且操作安全、容易护理，能够长期保留，减少并发症的产生，对于浓度较高的药物静脉输液也比较适用[13]。目前，PICC置管术在全世界范围内已经成为高效留置导管的常用技术，在临床应用较为广泛，是治疗新生儿疾病进行静脉输液的重要穿刺技术[14]。外周静脉穿刺最常用的穿刺部位为头皮和四肢浅静脉，采用头皮静脉穿刺比较容易出现皮下血肿、血管外渗及皮肤划伤等危险并发症，严重者能够引起皮肤组织坏死、造成皮肤瘢痕，影响外貌。本研究特此选择上肢与下肢静脉不同部位的PICC置管术比较分析其在新生儿应用中的置管效果，结果发现，采用下肢PICC置管术的研究组新生儿的一次穿刺成功率、留置时间明显高于上肢静脉穿刺的对照组，而穿刺时间、出血量及导管异位情况明显少于对照组，同时并发症的发生率也较低，因为下肢静脉的血管较上肢静脉粗且直，位置比较明显，利于穿刺，护理人员操作比较容易，方便固定，能够更准确预测导管长度。在下肢静脉穿刺置管过程中，并不需要变换新生儿的体位，导管沿下肢静脉进入深静脉时没有明显的曲折部位，降低操作难度系数[15]。上肢静脉在体表暴露不够明显，血管位置清晰度欠佳，穿刺部位确认困难。根据多项报道[16]，由于锁骨下静脉与颈静脉的汇合处成直角，胸廓内静脉和头臂干静脉也形成角度较大的夹角，所以经常发生导管误入其他静脉的情况。究其原因[17]，可能是预测导管长度误差大，穿刺时新生儿体位变换不及时，或者在穿刺过程中对新生儿造成疼痛引起啼哭、晃动，导致导管头端发生飘移，影响穿刺结果[18，19]。置管出血在两组新生儿中均发生，这与操作手法不纯熟和新生儿疼痛状态有关。本研究中，研究组患者置管后的并发症发生情况低于对照组，PICC作为一种侵入性操作技术，如果未做到无菌条件下进行很容易发生感染和堵塞等情况。过去医师们一直认为新生儿的神经系统发育未完全，对疼痛不敏感，往往忽略对新生儿疼痛的评估，近年来逐渐意识新生儿的疼痛传输系统其实在胚胎时期已经完备，能够将痛感传送至中枢神经，并且具有临床表现[20]。本研究采用NIPS评分和心率监测对新生儿置管舒适度进行评估，结果表明，研究组新生儿的NIPS疼痛评分和心率变化明显低于对照组，说明下肢静脉PICC置管术对新生儿的影响较小，使穿刺顺利进行。有研究表示[21]，新生儿时期的反复有刺痛感的刺激可造成疼痛敏感，造成其运动认知功能低下，甚至出现抑郁、焦虑等严重负面情绪。所以在治疗新生儿疾病时，选择有效的静脉置管术，提高效率和降低新生儿疼痛感是根本原则。endprint

综上所述，下肢PICC置管术应用于新生儿静脉输液治疗，具有安全可靠的临床效果，提高一次性穿刺率，减少穿刺出血和穿刺时间，延长导管留置时间，降低导管异位和并发症的发生情况，并且减轻新生儿痛苦，提高置管舒适度，是值得临床推荐首选的新生儿静脉治疗置管手段。

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（收稿日期：2017-07-20）endprint