逆行注射止血粉在麦默通治疗乳腺多发良性肿瘤中的应用

彭云+倪军

[摘要] 目的 观察沿穿刺针道逆行注射复合微孔多聚糖止血粉（瞬时）在乳腺多发良性肿瘤麦默通（mammotome，MMT）微创旋切术预防术后局部血肿的效果。 方法 收集我院普外二科2017年1～5月住院的乳腺多发良性肿瘤行MMT微创旋切术治疗的患者148例，其中MMT微创治疗后逆行针道注射止血粉，结合加压包扎的患者80例纳入A组。其余68例患者术后仅加压包扎，纳入B组。比较两组术后1周内皮下血肿的发生率，血肿直径平均值，患者的疼痛程度，使用多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥）后血肿消退的时间。 结果 两组术后血肿发生率、血肿直径平均值、术后疼痛程度、使用喜辽妥后血肿消退时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 逆行穿刺针道注射止血粉可预防MMT微创旋切术后皮下淤血及血肿形成。

[关键词] 麦默通；乳腺多发良性肿瘤；止血粉；血肿；预防

[中图分类号] R445.1；R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0047-03

[Abstract] Objective To observe the effect of retrograde injection of compound microporous polysaccharide hemostatic powder（transient） along the puncture needle in the prevention of postoperative local hematoma after Mammotome （MMT） minimally invasive rotary surgery for multiple benign breast tumor. Methods A total of 148 patients with multiple benign breast tumor receiving MMT minimally invasive rotary surgery who were hospitalized in the No.2 Department of General Surgery in our hospital from January to May 2017 were collected. The 80 patients who were given needle retrograde injection of hemostatic powder by MMT minimally invasive treatment and were combined with pressure dressing were assigned to group A. 68 patients who were only given pressure dressing after the surgery were assigned to group B. The incidence rate of subcutaneous hematoma， the average diameter of hematoma， the degree of pain， and the hematoma remission time after the application of polysulfonic acid mucopolysaccharide cream（Xiliaotuo） were compared between the two groups one week after the surgery. Results The incidence rate of postoperative hematoma， the average diameter of hematoma， the degree of postoperative pain， and the hematoma remission time after the application of Xiliaotuo were statistically significantly different（P<0.05）. Conclusion Retrograde puncture needle injection of hemostatic powder can prevent subcutaneous congestion and hematoma formation after MMT minimally invasive rotary surgery.

[Key words] Mammotome （MMT）； Multiple benign breast tumor； Hemostatic powder； Hematoma； Prevention

乳腺良性腫瘤是乳腺最常见的病变，而多发良性肿瘤（单侧乳腺的病灶在3个及以上，不超过10个）占比约30%。既往的乳腺病损切除术会在乳房表面留下多个皮肤瘢痕，不仅破坏了乳房的美感，甚至让女性产生自卑感[1]。麦默通（mammotone，MMT）微创旋切术逐渐被视为治疗乳腺良性肿瘤的标准方法，尤其处理多发良性肿瘤时更加体现其相较于传统手术的优势，但围手术期出血、术后局部血肿是该类手术常见的并发症[2]。国内已有报道关于预防MMT术后血肿形成的治疗手段，包括静脉注射血凝酶、乳腺表面喷涂云南白药、创面填塞再生氧化纤维素等[3，4]。但未见注射复合微孔多聚糖止血粉的报道。本研究观察发现MMT微创旋切术后逆行针道注射止血粉对比单纯的加压包扎可有效降低术后血肿发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2017年1～5月于我院普外二科就诊的乳腺多发良性肿瘤患者，接受MMT微创旋切术共148例。入组标准：（1）年龄16～60岁；（2）单侧乳腺的病灶数为3～10个，病灶直径为1.0～2.5 cm；（3）术前乳腺彩超提示BI-RADS 分级Ⅱ～ Ⅳa级。排除标准：（1）正处于月经期、妊娠期或哺乳期；（2）有心脏病等系统疾病不能耐受手术者；（3）术前检查提示凝血功能异常，或有凝血机制障碍的血液系统疾病。endprint

1.2 分组与两组术前资料对比

将148例患者分为两组。A组为实验组：采用MMT微创治疗后逆行针道注射止血粉，并结合加压包扎，共80例，年龄21～56岁，平均（36.37±10.12）岁。单侧乳腺良性肿瘤的数目3～8个，平均（4.23±1.38）个。MMT手术切除肿块直径大小1.66～2.49 cm，平均（1.92±0.37）cm。病灶同在左侧乳腺43例，病灶同在右侧乳腺37例。B组为对照组：MMT微创旋切治疗后仅加压包扎，共68例，年龄19～60岁，平均（39.43±9.82）岁。单侧乳腺良性肿瘤的数目3～9个，平均（4.37±1.19）个。MMT手术切除肿块直径大小1.37～2.50 cm，平均（1.89±0.43）cm。病灶同在左乳35例，病灶同在右乳33例。两组患者年龄、病灶数目、肿块平均直径及位置等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3 手术仪器设备与手术步骤

1.3.1 仪器设备及药剂 使用美国强生公司的麦默通微创旋切活检系统，旋切刀外径为8 G，刀槽长20 mm。迈瑞公司规格为DP-7的超声仪，探头频率10 MHz。止血粉为赛克赛斯药业集团生产的复合微孔多聚糖止血粉，商品名为瞬时，规格为0.25 g/支。

1.3.2 手术步骤 患者取仰卧位，局部消毒、铺巾，无菌膜包裹超声探头及导线。对拟手术病灶再次超声定位，确定穿刺点，选择腋前线、腋中线等乳房周缘的隐蔽处。注射器细针抽吸含1∶200肾上腺素水的5%利多卡因，在超声引导下注入穿刺路径及病灶下方。预穿刺点处用手术尖刀切开皮肤，创口约0.5 cm。麦默通旋切刀穿刺至病灶深面，十字交叉法确定刀槽位置后开始切割，直至超声图像提示病灶完整切除。吸净创腔内积血。实验组利用负压管抽吸瞬时止血粉将负压管沿针道逆行刺入，在B超引导下逐个针道逆行注射，弹力绷带加压包扎72 h。对照组仅加压包扎72 h。

1.4 观察指标

（1）统计两组患者术后1周内皮下血肿发生率。直尺测量血肿大小（单位：cm），分为轻、中、重度。无：局部未见皮下淤血或血肿形成；轻度：血肿面积<5 cm2；中度：血肿面积约5～10 cm2；重度：血肿面积>10 cm2，或局部皮下淤血面积虽然<10 cm2，但临床出现可触及的硬结。（2）观察患者的疼痛不适程度，采用数字评分法，0～10分，0分表示无疼痛，10分表示最剧烈的疼痛。（3）观察使用喜辽妥后血肿消退的时间。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验。计数资料以率[n（%）]表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后血肿发生率比较

B组的术后血肿发生率为66.1%（45/68），A组的术后血肿发生率为20.0%（16/80），A组明显优于B组，两者比较差异有统计学意义（χ2=4.86，P=0.023）。

2.2 两组皮下血肿轻重程度比较

A組的术后皮下血肿轻重程度低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组血肿直径、术后疼痛程度、使用喜辽妥后血肿消退时间比较

A组的皮下血肿直径明显小于B组（P<0.05）；术后疼痛程度患者主观评分，A组小于B组（P<0.05）；使用喜辽妥后，A组的血肿消退时间明显短于B组（P<0.05）。见表2。

3讨论

乳腺良性肿瘤是常见病、多发病。近年来随着饮食结构偏向高盐高脂、食品安全受到环境污染的影响等原因，致使发病率逐年增加。MMT手术系统于1994年研制并广泛应用于治疗乳腺良性肿瘤[5]。但是该系统仅有切割而无凝血功能，常造成手术残腔血肿，甚至导致长时间不消散的乳房硬结[6]。Ding B等[7]报道MMT手术术中出血率约为3.02%～18.00%，术后出血率约为0%～5.0%。部分术后出血量巨大的患者甚至需二次手术切开创面，结扎止血，这不仅背离了微创的初衷，并且明显增加了患者的痛苦[4]。

目前国内文献报道主要采用了以下方法来预防术后血肿形成：（1）在麻药里配比少量的肾上腺素，收缩术区血管减少出血量。（2）术后立即局部压迫及弹力绷带加压包扎，局部压迫时间>5 min，加压包扎时间约72～96 h。（3）术毕静脉注射止血药且放置引流片引流[8-10]。但均未彻底解决这个问题。谢奕丹等[11]报道通过术前术后注射尖吻蝮蛇血凝酶的方式，不但并无降低血肿发生率，反而增加了患者的经济负担。马宏民等[12]应用可吸收止血膜进行对比的病例数太少。顾蓓等[13]应用可吸收止血纱布、张惠灏等[4]应用再生氧化纤维素进行对比研究的观察指标太少，并没有量化评估血肿。

复合微孔多聚糖止血粉的工作原理是通过将血液中的固体成分（如红细胞、纤维蛋白原等）浓缩到微粒的表面，让基质成凝胶状，具有良好的止血效果[14]。与其他止血方法（止血纱、凝胶海绵等）比较，复合微孔多聚糖止血粉不但止血时间更短，而且降解排出更快，未见明显不良反应[15]。

本实验结果显示实验组的术后血肿发生率、血肿轻重程度、血肿直径平均值、术后疼痛程度、使用喜辽妥后血肿消退时间均明显优于对照组。逆行注射止血粉用于MMT微创旋切术后止血的显著优势如下：（1）止血粉自身占位小，不影响乳腺外形；（2）可自行吸收，组织相容性好，无毒副作用；（3）操作比较简便。操作时也有一些注意事项：（1）用负压管抽吸止血粉时需保证内壁干燥；（2）需逐一穿刺针道逆行注射，先将负压管穿刺至针道末端，再一边注射止血粉一边缓慢退出负压管。仍有一些不足之处：（1）对大血管的活动性出血并不能充分止血，实验组仍有3例出现了中、重度的血肿；（2）多发良性肿瘤超过6个且散在分布，结合该材料的成本，会增加患者围手术期费用。endprint

综上，通过沿穿刺针道逆行注射复合微孔多聚糖止血粉能明显减少MMT术后淤血及血肿的发生，降低血肿严重程度，缩短血肿消退时间，减轻患者术后痛苦。同时该方法操作简单，不良反应率低，是一种可靠的预防MMT治疗乳腺多发良性肿瘤术后血肿的方法，可以在临床推广使用。

[参考文献]

[1] 王薇，耿中利，王进，等. 687例乳腺良性肿瘤微创手术的临床应用及价值[J].复旦学报（医学版），2012，39（1）：48-52.

[2] Lee SH，Jung YJ，Jung HJ，et al. Stereotactic vacuum-assisted breast biopsy under lateral decubitus position[J]. Ann Surg Treat Res，2016，90（1）：16-20.

[3] 马双慰，周灵飞，鲜渝斌，等.凝血酶在预防乳腺微创旋切术后出血中的应用价值[J].现代医药卫生，2014，（18）：2747-2748.

[4] 张惠灏，陈祥锦，吴坤林，等.再生氧化纤维素预防麦默通微创旋切术后血肿的临床研究[J].海峡药学，2012， 24（10）：143-144.

[5] Parker SH，Stavros AT，Dennis MA. Needle biopsy techniques[J]. Radiol Clin North Am，1995，33（6）：1171-1186.

[6] Burbank F，Parker SH，Fogarty TJ. Stereotactic breast biopsy：Improved tissue harvesting with the Mammotome[J].Am Surg，1996，62（9）：738-744.

[7] Ding B，Chen D，Li X，et al. Meta analysis of efficacy and safety between Mammotome vacuum-assisted breast biopsy and open excision for benign breast tumor[J]. Gland Surg，2013，2（2）：69-79.

[8] 孫建，孙太明，丁昂，等.超声引导下麦默通技术乳腺肿块切除术并发症的防治[J].中国临床医学，2010，17（4）：568-569.

[9] 李志旺，于志强，韦伟. 麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统在乳腺微创外科中的应用进展[J].吉林医学，2012， 33（2）： 346-348.

[10] 杨依锋，董超，李鹏，等.麦默通微创旋切术在乳腺肿物切除中出现血肿及肿物残留的预防研究[J].河北联合大学学报（医学版），2012，14（2）：151-152.

[11] 谢奕丹，吴晓玲，李娟娟，等.尖吻蝮蛇血凝酶不同用法用量在乳腺良性肿块麦默通围手术期应用的对比研究[J].广东药学院学报，2017，33（3）： 393-397.

[12] 马宏民，蔡媛璇，龙天柱，等.可吸收止血膜预防乳腺肿块真空辅助空芯针旋切术后血肿疗效观察[J].现代医院，2012，12（1）：33-34.

[13] 顾蓓，石国建，孙淑琴. 可吸收止血纱布在乳腺微创术中的应用[J].实用医院临床杂志，2013，10（3）：129-130.

[14] Munnell ER. Thoracic drainage[J]. Ann Thorac Surg，1997， 63（5）：1497-502.

[15] 余雪松，黄赤兵，张银甫，等.多孔止血淀粉在肾脏中止血效果的初步实验研究[J]. 重庆医学，2008，37（14）：1520-1521，1524.

（收稿日期：2017-08-17）endprint