腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床疗效

李亚县+梁育梅+张凯忠+张芬+江晓燕+唐志忠

[摘要] 目的 分析腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床疗效。 方法 将我院2015年4月～2017年4月期间收治的肾肿瘤患者40例作为研究对象并进行分组研究，对照组20例均接受常规开放肾部分切除术，研究组20例均接受腹腔镜下肾部分切除术治疗，比较两组临床效果。 结果 实施手术治疗过程中，研究组手术时间长于对照组，研究组患者的术中出血量、肠道恢复时间以及住院天数均显著优于对照组（P<0.05）。研究组患者肾热缺血时间显著长于对照组（P<0.05）。两组患者接受治疗前肾小球滤过率均较低，组间差异无统计学意义（P>0.05），实施治疗后，两组均较治疗前有所升高（P<0.05），且研究组高于对照组（P<0.05）；两组患者术后总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 针对肾肿瘤患者积极实施腹腔镜下肾部分切除术治疗，可以取得显著的效果，其安全性高、创伤性小、恢复快，具有极大的推广应用价值。

[关键词] 腹腔镜；肾部分切除术；肾肿瘤；肾小球滤过率

[中图分类号] R737.11 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0044-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of laparoscopic partial nephrectomy on the treatment of renal tumor. Methods A total of 40 renal tumor patients admitted in our hospital from April 2015 to April 2017 were enrolled and grouped in this study. The control group （n=20） was treated with routine open nephrectomy. The study group （n=20） was treated with microscopic partial nephrectomy. The clinical effects were compared between two groups. Results In the course of operation， the operation time of the study group was longer than that of the control group. The intraoperative blood loss， intestinal recovery time and hospital stay in the study group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. The time of renal warm ischemia was significantly longer in the study group than that in the control group（P<0.05）. The glomerular filtration rates in the two groups of patients were lower before treatment， but there was no statistical significance（P>0.05）. After treatment， the levels of glomerular filtration rate in the two groups were higher than those before treatment between two groups（P<0.05）， and the glomerular filtration rate in the study group was higher than that in the control group（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion The application of laparoscopic partial nephrectomy in the patients with renal tumorcan obtain significant effect， with higher safety， smaller trauma and quicker recovery， and it has great application value.

[Key words] Laparoscopy； Partial nephrectomy； Renal tumor； Glomerular filtration rate

近年來，随着饮食结构及环境的改变，再加之其他多种原因的交互作用，导致肾肿瘤的发病率逐年上升[1]。对原发性肾肿瘤而言，极大比例为恶性[2]。针对该类患者，必须实施手术方式治疗，否则将严重影响患者健康以及生命安全[3]。随着肾病早期诊断和手术操作技术的逐渐提高，对肿瘤直径<4 cm的小肾癌患者行腹腔镜下肾部分切除术已成为趋向，其应用日趋广泛并有代替传统开放手术的趋势[4]。腹腔镜下肾部分切除术是一种微创手术，是一种安全、有效的手术方法。可以在达到与开放肾部分切除效果相同的同时，进一步减少创伤。既可以切除肾脏的病变组织，又尽可能大地保留了正常的肾单位，增加了患者的肾功能贮备[5]。越来越多的研究表明，经腹腔镜肾脏部分切除术是开放肾单位保留手术的一个良好替代方法。我院积极探索分析腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床疗效，取得了有价值的经验，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入患者均为我院2015年4月～2017年4月期间收治的肾肿瘤患者，共40例。其中男26例、女14例；年龄31～68岁，平均（45.5±6.5）岁；肿瘤直径1.5～3.8 cm，平均（2.4±0.6）cm；肿瘤发病部位：左侧22例，右侧18例。纳入标准：具有肾肿瘤相关临床症状并经实验室检查证实确诊，其肿瘤均位于肾包膜内，均未发生明显转移。排除标准：排除同时接受2项及以上手术、合并解剖变异和畸形患者，同时排除服用影响血清肌酐水平药物患者。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书，知晓并同意接受治疗。将所有患者以数字法随机分为研究组、对照组，各20例。两组患者在性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤发病部位方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者均接受常规经腰开放肾部分切除手术治疗[6]。对患者实施全身麻醉后，以腰第11或12肋间位置作为手术入路切口，逐层切开各层组织，充分暴露肾脏及肿瘤。妥善解剖并游离肾动脉及静脉，应用无损伤血管夹阻断其肾动脉，并详细、准确地记录阻断时间。然后，逐层将肿瘤及部分周围约0.5 cm正常的肾组织进行完整性切除。在完成肿瘤切除后，对大体标本进行详细观察，在必要情况下立即予以术中快速病理，准确掌握切缘情况。以可吸收线对创面进行连续缝合，针对缺损较大者，予以分层缝合并填塞止血纱布。妥善缝合后，及时开放肾血流。在实现术野止血后，常规放置肾周引流管，然后予以逐层缝合切口[7]。

1.2.2 研究组 研究组患者均接受腹腔镜下肾部分切除术治疗[8]。对患者实施全身麻醉后，经后腹腔镜途径，沿患者腰大肌表面、肾脂肪囊外解剖游离肾蒂。按照肿瘤部位的具体情况，妥善切开肾周筋膜及肾脂肪囊，在肾实质表面应用超声刀有效分离肾实质及肾脂肪间隙，有效显露出肾实质，尽可能多地分离肾实质表面，充分显露肿瘤及使肾脏游离，以方便缝合和调整进针角度，應用哈巴狗血管阻断夹完全性阻断肾动脉。在完成肿瘤切除后，对创面进行严格止血。应用腔内缝合技术妥善进行处理，以“免打结”技术处理后，应用止血纱布块填压创面。开放肾动脉并确认没有继续发生活动性出血后，在其腹膜后置入橡皮引流管1根，然后予以逐层关闭切口。术后，两组患者均接受严格的抗感染处理[9]。

1.3观察指标

对两组患者的手术情况、临床疗效情况及术后并发症发生情况进行对比。

1.3.1 手术情况[10] 主要包含术中出血量、手术时间、肠道恢复时间、肾热缺血时间、住院天数等。

1.3.2 临床疗效情况[11] 主要观察肾小球滤过率变化情况。

1.3.3 术后并发症 主要为切口感染、泌尿道感染、尿瘘、腹痛等。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 18.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者手术治疗情况比较

实施手术治疗过程中，研究组手术时间长于对照组，研究组患者的术中出血量、肠道恢复时间及住院天数均显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者肾热缺血时间显著长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者肾小球滤过率及并发症发生情况比较

两组患者接受治疗前肾小球滤过率均较低，差异无统计学意义（P>0.05），实施治疗后，两组均较治疗前有所升高，差异有统计学意义（P<0.05），且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3讨论

临床研究显示，肾肿瘤恶性程度相对较高，而良性者则相对较少，肾肿瘤中90%以上为恶性肿瘤[12]。恶性肾肿瘤结合患者的发病年龄及病理解剖学特征，可以划分为幼儿肾肿瘤、成人肾肿瘤。其中，幼儿肾肿瘤又称肾胚胎瘤，患者群体主要为3岁内的儿童，该病可达幼儿恶性肿瘤的15%左右。成人肾肿瘤主要患者群体为45岁以上人群，且男性的发病率显著超过女性。发病后，患者主要表现为血尿、腹内肿块及腰部疼痛等。成年患者血尿属于临床早期多见症状。血尿主要为肉眼可见的全血尿，也有部分患者的血尿需要借助显微镜才可以观察到，而该类患者发生血尿时，一般无疼痛感，且为间歇性，可以自行停止。对成人肾肿瘤患者而言，其腹部肿块出现的时间相对较晚，但对儿童患者而言，却属于首发临床症状。针对该类患者，积极予以早期诊断及早期手术治疗，对于确保临床效果、改善患者预后具有极为重要的价值[13]。

开放性肾切除术一直被当作治疗肾肿瘤的金标准，但越来越多的医生认为肾部分切除术既切除了病变组织，又保留了肾单位，使肾储备较肾切除术增加，此种术式在治疗肾恶性肿瘤中所占的比率也越来越高[14]。现在，开放性肾部分切除术已经成为治疗直径<4 cm肿瘤的黄金标准。但该手术方式的时间较长，且术中出血量较多，不利于患者恢复。同时，患者易产生严重的并发症情况，这对患者的正常生活、工作均构成了严重的威胁。随着外科领域腹腔镜技术的发展，微创的肾脏部分切除术现已成为一种可行的手术方式，最早的腹腔镜肾部分切除术报道于1993年，并且取得了肯定的临床效果，最初腹腔镜部分肾切除术（LPN）只是用于外生性、体积小、部位表浅的肾肿瘤，随着手术技巧和经验的积累，许多医学中心也用腹腔镜治疗体积大、部位深的肾肿瘤。该方法具有手术操作更加精确的优势，其可以从根本上将患者的肾肿瘤切除，对于患者的损伤也非常少。同时，患者手术中的出血量显著少于开放性肾部分切除术出血量。腹腔镜下肾部分切除术可以发挥手术后恢复速度快、住院时间短的优势，还可降低并发症发生情况。越来越多的研究表明，经腹腔镜肾脏部分切除术是开放肾单位保留手术的一种良好替代方法[15]。endprint

本研究中，对照组患者均接受常规开腹手术治疗，研究组患者均接受腹腔镜下肾部分切除术治疗。实施手术治疗过程中，研究组手术时间长于对照组，研究组患者的术中出血量、肠道恢复时间及住院天数均显著优于对照组（P<0.05）。表明腹腔镜下肾部分切除术可以有效减少患者手术过程中的出血量，缩短其肠道恢复时间，减少患者术后的住院时间。同时，结果显示，研究组患者肾热缺血时间显著长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者接受治疗前肾小球滤过率均较低，差异无统计学意义（P>0.05），实施治疗后，两组均较治疗前有所升高，差异有统计学意义（P<0.05），且研究组高于对照组（P<0.05）；两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。表明腹腔镜下肾部分切除术可以延长患者的肾热缺血时间，提升肾小球滤过率，且不会增加患者的并发症发生率。总之，针对肾肿瘤患者积极实施腹腔镜下肾部分切除术治疗，可以取得显著的效果，具有较高的安全性，有助于改善患者预后，值得推广应用。

临床实践结果显示，要充分实现腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床疗效，还需要注意以下方面：①经后腹膜途径可以更快地显露肾动脉。②预计可能要行根治性肾切除术时尽量先将肾动脉及肾静脉一起分离出来，以方便部分切术中出血无法控制时可以迅速行肾蒂离断。③术前常规行肾动脉CTA，以准确了解肾动脉是单支供血还是多支供血。在应用哈巴狗血管阻断夹阻断肾动脉后，应当仔细观察肾脏表面的颜色是否变黑，若有局部组织未变黑，则需要注意可能还有肾动脉分支未阻断。④术中估计热缺血时间较长时可在肾周放置冰屑，降低肾代谢以减少肾功能损害。⑤缝合时采用倒刺线免打结可以大大缩短缝合时间，创面较深且集合系统有损伤时应分层缝合，术中缝合损伤的集合系統可以明显减少术后尿瘘的发生率。⑥沿肿瘤包膜外大约0.5 cm用剪刀剪开正常的肾组织，可以减少创缘阳性率，术中发现肿瘤有残留可能则可以行术中快速冰冻病理检查以明确，决定是否需改肾根治性切除术。

综上所述，针对肾肿瘤患者积极实施腹腔镜下肾部分切除术治疗，可以取得显著的效果，其安全性高、创伤性小、恢复快，具有极大的推广应用价值。

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（收稿日期：2017-08-10）endprint