主动脉夹层腔内隔绝术中支架移位的处理

韩 冬

（江苏省徐州市第一人民医院胸心外科，江苏 徐州 221002）

随着医学技术水平的提高，主动脉夹层手术治疗的死亡率已经有了明显降低，但是接诊降主动脉夹层手术的死亡率仍有10%～20%[1]。近些年来，腔内覆膜支架植入补填破口在临床中应用广泛，支架位移是支架植入的术中并发症，容易引发填补失败或阻塞重要血管，对患者的生命安全有较大的影响[2]。本文回顾性分析了我院接诊的进行主动脉夹层腔内隔绝术中支架移位的患者12例的临床资料，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年5月至2017年5月接诊的进行主动脉夹层腔内隔绝术中支架移位的患者12例作为本次研究对象，对所有患者的临床资料进行回顾性分析，其中男9例，女3例，年龄40～75岁，平均年龄（62.3±5.3）岁。9例急性夹层，3例慢性夹层。位于胸主动脉上段靠近左锁骨下动脉的患者11例，位于胸主动脉下段膈肌处的患者1例。支架位移位置与预定位置偏差超过0.5 cm。其中有7例患者发生支架后移，包括支架半释放前移位1例、球囊扩张中支架后移3例、支架释放后撤销过程中支架后移3例；5例患者为支架前移，包括支架前移阻塞左颈总动脉3例、支架前移阻塞左锁骨动脉2例。

1.2 研究方法

支架前移的处理方法：锁骨下动脉受阻的患者未进行处理；左颈动脉受阻的患者，采用球囊扩张的方式，通过血流冲击将支架推回远端，解除颈动脉受阻情况；左椎动脉优势真腔受压患者，位于假腔右前方，支架前跳阻塞了左锁骨动脉和左颈动脉，采用球囊扩张，将支架移向远端，开放颈总动脉后，使用抓捕器将左锁骨下动脉的导管抓住，向远侧牵拉，重新开放左锁骨下动脉。

2 结 果

本次研究中的12例患者均顺利度过围手术期，未有死亡病例。术后对患者展开1～6个月的随访，所有患者均获得随访，未有失联病例，有1例患者术后6个月猝死，1例患者因心肌梗塞死亡。支架前移阻塞锁骨下动脉的患者有1例术后因脑梗塞死死亡，剩余2例患者康复出院；有覆盖左颈动脉的3例患者，有1例采用抓捕器牵拉导管，术后2个月因胸闷憋气复查CT，见假腔增加，造影检查见胸椎平面破口，进行二次手术封堵成功。有2例采用球囊扩张器。

3 讨 论

近些年来临床上使用腹膜支架植入治疗主动脉夹层坡口取得了良好的效果，有可能成为治疗Ⅲ型动脉夹层破口的首选方式。术中支架位移是造成手术治疗失败的主要原因，其发生率约为2%～20%[3]。

3.1 造成支架移位的主要原因

本次研究中发生支架后移的人数较多，且患者多在早期，主要由于部分支架移位和相关的手术经验不足有关系，如没有在电视引导下撤鞘、释放支架速度较慢、释放支架时与推杆右空隙等[4]。球囊扩张时及导丝没有提供足够的支撑力，假腔的张力要高于外侧时，真腔受压会因释放支架后径而扩张，撑起外侧的内膜片，将整个支架带动向后退。部分患者的血管壁松弛，支架受到的压力比较小，没有提供足够的摩擦力。另外，主动脉扭曲也是造成支架后移的原因。支架前移相对比较少见，主要是在弓部弧度较大、升主动脉/弓步扩张的患者中出现，当输送器携带支架到达预定的位置以后，输送器的尖端会脱离输送鞘，动脉壁压迫失去支撑的输送器就会逐渐向内移动，使得输送器被推向前，造成支架前移[5]。

输送器和支架的设计与术中支架位移的发生也有很大关系。有学者说明，Z型支架更容易发生支架位移，所以推荐使用分离的覆膜支架系统，能够减少支架位移的发生。支架背筋和主动脉弧形的位置是造成支架移位的原因之一，一般情况下，带有背筋的支架系统上，背筋和输送器是在相同直线上，在释放要求水止应对着患者的左侧，但是主动脉的弓向降转移时是由左后外下方移动的，大弯外侧壁和支架背筋不在相同的直线上，造成支架放置过程中移位。直形桶装输送器外鞘与尖端脱离以后，就无法保持与主动脉大弯的服帖状态，造成移位[6]。

3.2 支架移位的预防和处理措施

支架向前移位：支架前移有可能影响脑部的血液供应造成严重的并发症，本次研究中就有1例患者术后发生脑梗死死亡，所以对于支架前移应该充分中重视，发现后立即处理。可以使用球囊扩张的方式，通过血流冲力将支架拉向远侧。或者采用经左锁骨下动脉置入小支架或使用抓捕器牵拉左锁骨下动脉导管来调整位置，使用抓捕器的控制力相对更好[7]。

支架向后移：可以选择侧超过测量口径10%～15%或3～4 mm的支架。对于血管壁比较薄、弹性比较差的患者，可以选择超过主动脉口径120%的支架，较大的支架能够通过与主动脉壁的作用获得足够的径向张力；支架在释放前应该为患者快速降低血压，保持收缩压在90 mmHg以内，降低血流冲击，快速释放，尽可能避免不要的释放后扩张。对于主动脉扭曲比较严重的患者，可以通过双导丝的方式为支架提供足够的支撑力。本次研究中有1例患者在进行球囊扩张时，部分支架掉入破口中，加剧内漏程度，不得不使用cuff。发生支架后移以后，可以使用输送器将支架向前推，或者在顶端放cuff来解决，该情况对患者的生命安全影响比较小，该患者未出现任何异常。

支架的设计因素：通过改进支架能够让定位更加准确，如先进行支架覆膜段释放，在进行整体定位；将直背筋变成斜向背筋，将直筒形输送器变为弧形输送器，采用外包软膜代替筒形输送器将支架送至预定的弓降部位，能够让支架与主动脉大弯侧更加服帖；支架上使用倒刺避免在进行球囊扩张时发生位移[8]。

综上所述，主动脉夹层腔内隔绝术中支架位移与术者操作技术、解剖因素、支架设计等因素有关，发生前移比较少见，但是对患者的影响更大，除了可以使用球囊拖拽以外，还可以采用抓捕器牵拉左锁骨下动脉进行补救。

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