颞下颌关节强直的治疗进展

袁熙航，吕长胜

（中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院整形六科，北京100144）

颞下颌关节强直（temporomandibular joint ankylosis,TMJA）是一种关节硬化性疾病，由于单侧或双侧关节内发生病变，导致下颌关节和颅底的纤维性或骨性黏连。常见的致病因素包括创伤(13-100%)，感染(10-40%)，系统性疾病（10%）[1]。外伤和感染是导致TMJA的主要病因。近年来，随着抗生素的广泛使用，感染因素很少见，外伤已成为最主要病因[2]。TMJA导致张口受限及相应的功能障碍，主要表现为语音受损、咀嚼困难、咬合紊乱。患者只能通过后磨牙间隙吸入软食或流食，往往合并营养不良和口腔卫生问题。如果强直发生在儿童发育期，常合并颌面畸形，年龄越小、强直越严重，则颌面畸形越严重。单侧强直主要为不对称畸形,双侧强直常表现为小下颌畸形，又称“鸟嘴畸形”。严重的小下颌畸形还会引起上气道狭窄，并导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleeping apnea-hypopnea syndrome,OSAHS），严重影响患者日常生活。手术是治疗TMJA的唯一有效手段，现就TMJA的治疗进展做一综述。

1 TMJA的分类

TMJA的分类往往是选择治疗方案的主要依据。Sawhney等（Sawhney CP，1986年）曾于1986 年根据X 线影像学提出4 型分类，但对于内侧是否存在髁突残余和关节盘等不易判断。He等[3]据冠状CT 重建提出新的分类，简单概括为2类：一类是强直骨球内侧存在髁突残余及关节盘结构；另一类没有这一结构而完全为纤维组织或骨球替代。并据此提出不同手术方法，前者术中仅仅切除外侧骨球保留内侧髁突和关节盘，并命名为颞下颌关节外侧成形术（lateral arthroplasty, LAP）；后者则需完整切除骨球，并行关节重建。杨驰等[4]根据冠状CT表现将创伤性颞下颌关节强直分为4型，即A1～A4型，外侧成形术适用于存在髁突残余结构的颞下颌关节强直类型，即杨驰分类A2、A3型；关节重建术适用于无髁突残余结构的颞下颌关节强直，即杨驰分类A1、A4型。

2 TMJA的治疗

TMJA治疗的基本原则是重建关节功能、改善患者外观及生活质量（很多患者常常合并营养不良）、预防复发[5]。Kaban 等[6-7]总结提出如下的治疗方案，并被很多学者所接受：(1)扩大切除强直骨球；（2）切除患侧冠突；（3）若切除后最大开口度（Maximal interincisal opening，MIO）小于35mm则切除对侧冠突；（4）使用颞肌筋膜或软骨作为颞下颌关节内衬垫；（5）使用牵张成骨或带肋骨软骨移植加坚强内固定进行髁突重建；（6）下颌骨早期功能锻炼，若采用牵张成骨，则在手术当天进行开口训练；若采用带软骨肋骨移植，则在颌间固定10天后开始训练；（7）所有患者必须进一步行物理治疗。

目前针对TMJA并无统一的治疗方案，但常用的手术方案及其目的大致有以下三种：（1）关节间隙成形术，为了保留关节间隙；（2）关节间隙衬垫成形术，为了阻止关节表面接触，如在间隙中放置插补物；（3）髁突重建术（关节重建术），尤其是在切除关节骨球治疗严重关节强直导致髁突高度下降的病例中，有助于恢复高度、重建关节功能。

2.1 关节间隙成形术(Gap Arthroplasty,GA)

关节间隙成形术是最早用于松解强直、重建关节面的外科手段，这类手术去除强直骨球后并不重建髁突，通常需要在髁突顶和下颌升支之间创造10～15mm的空隙，以确保术后MIO达到30～35mm。必要时切除患侧或对侧冠突，保证MIO大于35mm。虽然关节间隙成形手术操作简单，耗时短，但在术后容易形成假关节，进一步降低下颌支高度，导致受累侧咬合不正，容易复发[1,8]。

虽然GA在MIO的改善相对较小且复发率较高，已经不推荐使用，但也有学者认为在颞下颌关节强直未累及乙状切迹的病例中使用传统的关节间隙成形术能够达到满意的结果。Temerek[9]使用传统的关节间隙成形术治疗了13例颞下颌关节强直未累及乙状切迹的患者，术中创造7-9m间隙，未使用间隙衬垫，术后最大开口度平均为38mm，随访四年未见复发。

2.2 关节间隙衬垫成形术(Interpositional Arthroplasty,IPA)

在关节成形术中，常常需要形成10～20mm的关节间隙以保证术后满意的张口度，但往往会导致术后口齿偏移，术后关节表面摩擦引起成骨细胞增生而导致术后复发率可达到53%，因此，最好的办法是创造最小间隙（5-10mm），在关节间隙中放置自体组织或异体材料，防止关节面直接接触，减少复发[11]。很多学者认为使用IPA治疗TMJA更有效、复发率较低，因此推荐使用IPA作为TMJA的一线治疗方案[12]。

2.2.1 自体组织衬垫

目前已经用于关节间隙衬垫材料的自体组织包括颞肌筋膜瓣、真皮-脂肪组织、人羊膜、颞下颌关节关节盘等，其中最常用的是颞肌筋膜瓣。Verneuil（Verneuil A，1860年）首次提出在骨块间使用颞肌筋膜瓣进行IPA，该术式已经成为治疗颞下颌关节强直的最有效且广泛使用的方法，其优点包括：（1）为自体材料，因此免疫反应小；（2）距离关节近，术中便于移动并覆盖关节成形后的间隙,且不涉及第二供区的损伤；（3）对面神经颞支损伤小；（4）弹性及血供好；（5）颞区缺损不明显；（6）术中出血少；（7）摩擦力小，位置稳定性好[13]。然而，颞肌筋瓣也存在一些问题，如慢性疼痛、皮瓣大小不够、牙关紧闭、复发等。将颞肌筋膜瓣旋转、绕过颧弓根填补关节间隙的过程限制了皮瓣大小,手术过程对皮瓣的额外损伤，都会导致部分皮瓣大小不足以充分填充间隙，再加上术后颞肌的瘢痕和纤维连接，进而导致牙关紧闭和复发。有学者为解决上述问题尝试使用颧弓截骨术，人为在颧弓制造骨间隙，颞肌筋膜瓣通过间隙旋转，降低了对皮瓣大小的要求，并减少了旋转过程中的皮瓣损伤[14-16]。颞肌筋膜瓣通过缝合固定在关节囊或韧带时，会出现固定不牢靠而导致皮瓣移位的情况，进而增加复发几率，有学者设计了下颌下缘锚定缝合的方法，即在下颌下缘做小切口，暴露出下颌骨下缘，皮瓣覆盖颧弓和关节间隙后沿下颌支内侧下降并与下颌骨下缘的骨膜锚定缝合[17]。使用自体皮瓣作为间隙衬垫材料，除了最常用的颞肌筋膜瓣，也有学者尝试从髂前上棘、大腿外侧、旋髂外侧、腹股沟区取皮瓣。但大多属于个案报道，且对供区损伤更大，具体疗效还需进一步验证和比较。

Dimireoulis（Dimitroulis G，2004年）首次提出将腹部真皮-脂肪移植用于TMJA的手术中，认为真皮-脂肪组织较其他间隙衬垫材料最明显的优势是其易塑形性，能够适应任何大小的关节腔隙，且和脂肪移植相比更容易牢靠固定。Mehrotra等[18]使用髂前上棘真皮一脂肪移植，折叠缝合上皮和真皮，将皮下脂肪与改建后的关节面接触，辅助髁突活动，认为真皮-脂肪移植相对于颞肌筋膜瓣移植，能获得更大的术后张口度。Thangavelu等[19]使用下腹部真皮-脂肪移植，并用MRI评估比较术后6个月和5年后移植物的变化，提出真皮-脂肪移植后5年仍有脂肪组织存在，可能与脂肪移植物逐渐被周围结缔组织的脂肪细胞形成所取代有关，认为皮下脂肪与重建后的关节面接触，能够覆盖整个关节面，辅助髁突运动，减少复发。但皮肤移植存在的第二术区（供区）损伤以及可能会出现的髁突退变依然是很多学者的担忧。

近些年来，一些学者成功将人羊膜作为关节间隙衬垫材料运用于TMJA的治疗中，认为其具有以下优点：（1）人羊膜为无血管组织，能够减少术后血肿形成；（2）不产生血管依赖性炎性介质，具有抗感染和低免疫原性的特性；（3）羊膜覆盖骨膜表面的神经组织，减少神经刺激或疼痛的发生；（4）多层羊膜覆盖在切除后的骨边缘，提供了良好的缓冲作用，手术效果好；（5）手术费用低，更有利于在发展中国家推广应用[20-21]。Akhter等[21]在13例TMJA患者中辅助使用了人羊膜作为关节成形术后的间隙衬垫材料，开口度和侧方移动度均得到了明显的改善，认为人羊膜可作为理想的生物相容性关节间隙衬垫材料用于TMJA的治疗中。但因目前将人羊膜用于TMJA的研究较少，具体疗效还需进一步评估。

2.2.2 异体衬垫材料

除了自身组织，一些异体材料也可作为关节间隙衬垫，防止强直复发。如硅胶、甲基化丙烯酸甲酯、钛网、丙烯酸、钴铬钼合金等。Pal等[22]将浸泡曲安奈德的明胶海绵放置在关节间隙，随访1年多，认为其能有效预防复发，且优于颞肌筋膜瓣移植。Ahmad等[23]比较了T型钛板、髁突高位关节间隙成形术、颞肌筋膜瓣为衬垫的关节间隙衬垫成形术三种方法治疗TMJA患者，认为T型钛板在开口度上改善最明显，复发率和术后发生感染、血肿等并发症的几率更低。Gupta等[24]分别用硅胶和颞肌筋膜瓣作为关节间隙衬垫材料治疗15例颞下颌关节强直的患者，认为二者在疼痛评分、平均开口度效果相当，随访6月期间未见感染、神经损伤及复发，术后CT扫描未见硅胶假体移位。但移植材料的长期效果依然需要继续观察。如有学者认为硅橡胶和特氟隆材料，移植异物会导致巨细胞反应，损伤髁突和颞窝，不能用于临床[25-26]。

2.3 髁突重建术(reconstruction of the ramus condylar unit,RCU)

严重关节强直累及下颌升支时，广泛去除强直骨球会导致下颌升支变短，影响咬合，因此需要重建髁突。目前用于髁突重建的具体方法包括：肋软骨移植、自体冠突移植、腓骨移植、胸锁关节重建、趾跖关节重建、人工关节置入、牵张成骨术等。术者需要根据强直类型、供区条件、强直病因、患者年龄、治疗费用等选择合适的重建方法。

2.3.1 自体组织移植

据国家卫计委公布，中国的心境障碍患病率约为4.06%,而世界卫生组织统计的全球抑郁症的发病率则高达11%。众多研究发现，焦虑抑郁与心血管疾病有着密不可分的关系。我国一项包括6 589例样本的荟萃分析显示，冠心病患者中抑郁的发生率为 34.6%～51%[4]，远高于正常人群。Vural等[5]则指出，焦虑或抑郁问卷评分每增加 5 分，冠脉造影发现血管异常或者发现冠心病的风险就会增加25%～30%。

Gillies（Gillies HD，1920年）首先提出使用肋软骨移植（costochondral graft,CCG）重建颞下颌关节，成为目前使用最广泛的自体组织移植术。其优点有：（1）具有生长潜能，自身移植可促进下颌生长发育，因此对儿童和青少年生长期患者效果更好，几乎成为儿童TMJA的标准治疗方法；（2）生物相似性与髁突高度一致，可塑性强，功能适应性良好，对病患的额外损伤小；（3）自体骨材料无排异反应，可形成永久性骨结合，实现功能上的生物改建[27]。但也有研究发现，CCG可出现吸收，且其生长潜力难以预估，可能出现生长欠佳或过度生长。有报道称CCG的过度生长率可高达50%～75%。带肋骨软骨移植后的生长情况与保留的表面肋软骨的量有关，一般认为肋骨表面保留5mm左右的肋软骨为最佳[28]。肋软骨移植的其他缺点包括第二术区损伤、术后移动范围不佳、手术时间长等[29]。但也有报道胸膜撕裂、气胸、胸腔积液、肺不张、意外骨折等并发症发生[30]。

TMJ强直患者的冠突往往由于颞肌牵拉伸长而需术中切除，但以往并未将其用作髁突重建的移植材料。洪民等（洪民等，1980年）首次报道使用自体冠突移植（coronoid process graft,CPG）替代髁突，取得了较好效果。一些动物研究已经证实，使用自体冠突移植进行髁突重建，适应性重塑后的形态学和组织学变化同正常髁突相似，且不会影响TMJ功能及下颌发育[31]。自体冠突作为一种良好的髁突重建材料，可避免异位取骨带来的弊端，值得推广应用[32]。其优点包括：（1）手术操作简单，损伤小，不需要二次术区。（2）移植的冠突取自自体，无免疫排斥反应。（3）自体冠突行髁突重建不影响TMJ功能和下颌骨发育。然而，冠突作为游离移植体进行关节重建，容易造成冠突吸收、下颌支高度降低等问题[33]。

此外研究发现，胸锁关节在组织学及解剖学上同颞下颌关节相似，也具有关节盘。Snyder等于1971年最早提出并将胸锁关节移植（sternoclavicular grafts ,SCG）应用于治疗颞下颌关节强直。1984年Reid等加以改进，提出了包括锁骨头、胸大肌及游离皮瓣等的带血管蒂锁骨重建。后Wolford等于1994年又提出将锁骨头劈开，并仅利用锁骨的上1/2进行关节重建。Mohanty等[33]为减少大血管损伤及术后骨折并发症进一步改进了胸锁关节移植物的获取方法，同Wolford锁骨头劈开的方向垂直，即截骨方向与锁骨长轴平行，保留锁骨背侧一半，取得了满意的结果。胸锁关节移植的优点包括：具有与髁突相当的生长中心，有关节盘结构，锁骨头具有与髁突类似的典型软骨层，有显著的适应性和重塑性。而其缺点是手术操作难度大，有损伤大血管及术后骨折的风险，且相对费时，因此临床用于治疗颞下颌关节强直的报道较少，其长期疗效还需进一步的观察及更大的样本量评估[34]。

除了上文提到的自体组织以外，髂骨、腓骨、跖骨的移植也有报道，但都存在或多或少的并发症：如供区大血管损伤、跖骨缺失、腿部外侧皮肤麻木等，因此未得到广泛应用[35]。

2.3.2 人工颞下颌关节

人工关节最早由Carnochan（Carnochan JM，1860年）提出，近年来成为欧美国家广泛使用的关节重建方式。最初，人工关节置换主要包括关节窝假体、髁突头假体和全关节假体置换。仅将病变的关节窝或髁突切除后行半关节假体置换存在骨吸收和异位成骨现象，远期疗效不佳，因此相对于部分假体置换，大部分医师推荐使用全关节假体置换。其与自体组织移植相比最大的优点是稳定不吸收。其他的优点包括：重建关节与正常关节的解剖结构更相似；避免了第二术区的损伤，可用于全身炎性、自身免疫病、局限性髁突自溶性吸收等自体骨移植禁忌证的患者；节约手术时间；效果稳定，能够降低复发率。有研究表明，结合游离脂肪移植可有效预防截骨间隙内血块形成及骨化，进而有效预防复发[36]。

然而由于人工关节是异体材料，可能会引发巨细胞异物反应，从而导致移植物松动，引起咬合关系的改变及金属疲劳、断裂等。其他缺点包括费用昂贵、长期稳定性不足、营养不良性骨形成等。因其不具有生长潜能，人工关节一般在儿童中限制使用[37]。且人工关节费用昂贵，手术操作要求高，在我国尚未广泛开展。

人工颞下颌关节包括两种，一是个体化人工颞下颌关节，可以根据患者的骨骼形态和畸形程度进行灵活设计，因此对于严重的额颌骨畸形修复显示出极大的优势；另一种标准型，在骨骼畸形患者中使用具有使用方便、无需术前等待等优点[38-39]。

国外的标准型产品是根据白种人的解剖结构设计，与中国人的解剖结构存在一定差异，国内的杨驰等在大量针对国人解剖研究的基础上自主研发设计了国产人工颞下颌关节，并成功应用于6例7侧患者中，术后咬合关系稳定，无感染及面神经损伤等并发症，CT显示假体植入位置良好，无移位及骨吸收[40]。

2.3.3 牵引成骨术（Distraction Ostepgenesis,DO）

DO由McCarthy等（McCarthy JG，1994年）首次提出,并由Carl和Sailer后来推广使用，因其结果的可预测性和术后并发症小，得到了普遍的接受。Stucki-McCormick（Stucki-McCormick SU，1999年）首次将DO应用于髁突重建，目前已经成功应用于TMJA合并面部畸形的患者中。牵引成骨可有效增加成骨量（8～22.5mm），尤其对严重颌骨畸形导致的OSAS的治疗有重要意义[41]。其优点包括：（1）避免了植骨手术，同时改善下颌体长度和下颌支高度；（2）延长骨组织的同时解决软组织量不足的弊端；（3）合并面部畸形的患儿不适宜行传统的正颌外科手术，牵引成骨几乎是纠正患儿面部畸形的唯一方法[42]。但骨牵引术最明显的不足是治疗周期长，且需要二次手术去除牵引器。目前关于DO实施的时间仍有争议。1999年首次提出同期应用GA和DO(Dean A等，1999年)，一部分学者认为同期手术能够在延长下颌骨的同时纠正面部不对称畸形、咬合不正、中线偏斜，为新牙萌出提供空间，缩短治疗疗程[43]。但在牵引过程中下颌骨的位置难以完全控制，可能出现面部偏斜、骨量不足等问题。也有学者认为应在关节成形术之前行DO，固定的关节可为牵引提供稳定支撑，同时在牵引期间保持颌间固定，以促进上颌骨的同期活动，并通过修复中线来改善咬合倾斜程度[44]。且对于OSAS患者，先牵张成骨，在解决下颌骨骨量不足的同时扩大气道间隙，使OSAS得到有效治疗，更有利于后期手术的安全。但是这种方法也有缺陷，牵引过程更易引起健侧关节疼痛。牵引之后再行关节成形术往往需要垂直骨块切除，同时成形术后TMJ的重塑和收缩将导致咬合关系的永久改变[45]。

2.4 数字化技术的应用

近20余年，数字化技术在口腔颌面外科手术得到了广泛应用。Schmelzeisen等于2002年（Schmelzeisen R，2002年）首次将术中导航用在TMJA的手术中，增加了手术安全并减少复发。在2007年Malis等（Malis DD，2007年）将导航系统应用于双侧强直患者的个体化全关节置换术。多数学者认为TMJA手术导航设计中需注意两点：一是强直骨球的最大切除范围，二是术区到颅中窝和外耳道的安全距离（建议2-3mm）[46-47]。此外对TMJA患者来说，由于无法开口取牙模及进行模型外科，难以进行手术模拟与设计。而数字化技术可以轻易解决这些问题，如利用3D 打印（快速成型）技术制作颌骨模型进行模拟手术，利用计算机软件设计与模拟技术进行骨块移动及咬合拼对，利用计算机辅助导航和3D 打印制作的手术导板指导截骨、假体植入，提高手术的简便性与准确性[32]。在没有内侧残余髁突的关节强直中，手术需要切除整个骨球，由于在术中不能直接看到内侧残余髁突的位置，手术切除外侧骨球多凭经验，术中容易损伤颅底、外耳道及颌内动脉等重要解剖结构，计算机辅助导航或截骨导板制作使手术操作更加精确、安全，降低了对术者经验的要求[47]。在颞下颌人工全关节置换中需要大量的骨修整，骨修整的范围、方向、深度等均依靠术者经验决定，往往存在假体放置位置不当、固位不稳定等问题。针对该问题，Chandran等将数字化技术应用于一例单侧关节强直患者的人工关节植入手术，术前模拟设计确定截骨线位置、截骨深度及方向，利用快速成型技术制作截骨导板及定位导板，精确指导术中强直切除、骨面修整及假体植入，有效保护术区神经血管，术后CT的假体位置和术前设计比较，得到假体植入的最大误差为1.8mm，术后疗效满意[47]。人工关节置换术往往需要两次手术，一次手术解除关节强直，之后进行CT扫描后再二次行手术安装，数字化技术的应用实现了一步成形全关节置换[48-49]。

综上所述，TMJA的治疗方法多种多样，数字化技术的应用给TMJA的治疗带来了革命性的变化，研究表明各种方法对于张口度的改善无显著性差异[1]。目前并没有治疗TMJA的统一标准术式，但普遍认为，充分的骨球去除、早期且规律长期的术后开口训练以及良好的患者依从性是提高治疗成功率的有效因素，对防止强直复发具有重要的作用。

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