颈椎前路术后吞咽困难的危险因素分析

刘景伟 海涌 康南 杨林 陈小龙 张硕 韩渤

颈椎前路手术入路自从 1958 年被 Smith 和 Robinson 报道以来[1]，因其安全有效，成为目前治疗各类颈椎疾患 ( 创伤、退行性变、肿瘤、炎症等 ) 最常用的手术方式。随着临床报道逐渐增加，吞咽困难成为颈椎前路术后常见的并发症之一，文献报道其发生率在 1.7%～79.0% 之间[2-11]，甚至有部分患者产生长期吞咽困难或者在术后早期发生严重吞咽困难。面对如此之高的发生率，了解其危险因素并对高危患者进行有效预防具有重要意义。文献报道颈椎前路术后吞咽困难的危险因素包括患者自身因素、手术相关因素、手术类型、术中用物、椎体前软组织水肿等相关，现笔者综述如下。

一、患者自身因素

1. 年龄：Lovasik 等[12]对 191 例行颈椎前路手术的患者进行回顾性研究发现，高龄是颈前路术后吞咽困难的危险因素之一，尤其是年龄＞65 岁时 (P＝0.004 )。Smith-Hammond 等[13]对 38 例行颈椎前路手术的患者进行前瞻性研究发现，年龄＞60 岁与颈前路术后吞咽困难相关(P＜0.01 )。另外 Zeng 等[9]和 Singh 等[2]也报道了年龄是颈前路术后吞咽困难的危险因素。高龄患者基础疾病患病率高，病情重，手术难度大，手术时间长，软组织损伤重等造成了术后吞咽困难的发生率增加。

2. 性别：Siska 等[14]以行后路腰椎手术的患者为对照，对 18 例行颈椎前路手术的患者进行前瞻性研究发现，女性是颈椎前路术后吞咽困难的重要危险因素。Zeng等[9]对 186 例行颈椎前路手术的患者进行了 3 年的随访研究发现，女性是术后早期吞咽困难的危险因素 (P＝0.006 )。但是 Singh 等[2]回顾分析了 159 590 例行颈椎前路手术的患者后发现，在行 1～2 个节段颈椎前路手术的患者中，男性更易发生术后吞咽困难 (P＜0.001 )。尽管有男性为颈前路术后吞咽困难危险因素的报道，但是绝大多数文献都报道女性为其危险因素。性别为何会对术后吞咽困难造成影响目前仍不明确，可能是与男性与女性的心理状态有关系，女性更易报道自己身体的不适。

3. 体质量指数 ( body mass index，BMI )：Liu 等[6]发现 BMI 为颈前路术后 1～2 天吞咽困难的危险因素。Njoku等[15]也发现 BMI 与颈前路术后吞咽困难相关。BMI 高的患者椎体前软组织较厚，手术节段更难暴露，充分的显露可以减少牵拉的力量，不充分的显露则必须加大牵拉的力量，牵拉力量过大会加剧组织肿胀。BMI 大的患者不仅在于手术暴露上增加了手术难度，导致软组织肿胀更严重；同时由于肥胖，喉咽等部位更容易出现梗阻，术后吞咽困难发生率更高[16]。

4. 术前疼痛持续时间：Riley 等[17]发现术前疼痛的持续时间超过 12 个月，术后长期吞咽困难的发生率会增加(OR＝1.04，P＝0.001 )。Fehlings 等[18]也发现术前疼痛等症状持续时间越长，术后吞咽困难的发生率越高。术前疼痛持续时间长说明病情进展时间长，病情重，手术更加复杂或者手术节段更多，术后吞咽困难的发生率更高。

5. 伴随疾病：Singh 等[2]发现患者伴随疾病如慢性肺病、类风湿关节炎、贫血、肺循环障碍、体重下降等为颈前路术后吞咽困难的危险因素。Siska 等[14]发现患有慢性阻塞性肺疾病 ( chronic obstructive pulmonary disease，OPD )患者术后吞咽困难的发生率增加。患有伴随疾病，尤其是多种伴随疾病的患者整体身体状况有所下降，影响到术后吞咽困难的发生率。

6. 吸烟：Olsson 等[19]对 100 例行颈椎前路手术的患者进行横断面研究发现，吸烟为术后长期吞咽困难的危险因素 (P＝0.02 )，而且吸烟者的术后吞咽困难更严重。Siska 等[14]研究也发现吸烟与颈前路术后 3 周吞咽困难明显相关 (P＝0.002 )。吸烟造成颈前路术后吞咽困难与吸烟者慢性咽炎发生率高，术后炎症反应更重有关。

7. 精神因素：Kang 等[20]对 72 例行单节段颈椎前路手术的患者进行前瞻性研究并随访 1 年，发现精神因素为术后长期吞咽困难的危险因素 (P＝0.005 )。作者建议术前有精神焦虑等问题的患者最好接受心理咨询。Singh 等[2]也发现情绪低落会导致术后吞咽困难的发生率增加。精神过度紧张或者焦虑的患者可能会更多地反映吞咽困难的症状。

二、手术相关因素

1. 手术时间：Liu 等[6]对 104 例行颈椎前路手术的患者进行前瞻性研究，结果发现手术时间延长是术后 1～2 天吞咽困难的重要危险因素。Kalb 等[21]对 249 例行颈椎前路手术的患者进行术后随访发现，术后吞咽困难的患者手术时间更长 ( 186 minvs.169 min )。Riley 等[17]对454 例行颈前路手术的患者进行 2 年的随访发现，手术时间延长与术后长期吞咽困难有关系。手术时间长则术中对软组织的牵拉时间长，软组织水肿更严重。手术时间作为重要危险因素，应尽可能避免长时间的手术。缩短手术时间、改进外科技术是预防术后吞咽困难的重要手段，避免延长手术时间可以减少对椎前软组织的损伤。

2. 出血量：Fehlings 等[18]302 位 AOSpine 颈椎病研究学组的会员一起进行了一项多中心的研究发现，术中出血量为颈椎前路术后吞咽困难的危险因素。目前关于术中出血量与术后吞咽困难的研究不多，出血量多的患者手术也比较复杂，术中软组织损伤更重。

3. C2～7颈椎前凸角过度矫正：Liu 等[6]发现 C2～7颈椎前凸角矫正程度与颈前路术后 3～5 天吞咽困难明显相关，当 C2～7颈椎前凸角矫正超过 9° 时，术后吞咽困难的发生率显著增加 (P＜0.05 )。Shi 等[22]发现 C2～7颈椎前凸角矫正超过 5° 为颈前路术后吞咽困难的危险因素 (P＜0.05 )。C2～7颈椎前凸角过度矫正可能会导致咽喉壁凸出，挤压咽部生理间隙变小，造成术后吞咽苦难的发生。

三、手术类型

1. 多节段手术：Bazaz 等[3]对 249 例行颈前路手术的患者进行前瞻性研究并随访 1 年后发现，多节段手术为术后吞咽困难的危险因素之一。Zeng 等[9]也发现多节段手术为术后早期吞咽困难的危险因素 (P＝0.024 )。Singh等[2]报道了 3 个及以上节段手术增加术后吞咽困难的发生率 (P＜0.001 )。手术节段增多，手术复杂，手术时间长，患者软组织损伤更严重，术后吞咽困难的发生率更高。

2. 翻修手术：Leckie 等[23]回顾分析了 414 534 例行颈椎前路手术的患者发现，翻修手术为术后吞咽困难的重要危险因素。Olsson 等[19]也发现翻修手术患者吞咽困难的发生率明显高于初次手术的患者 ( 71%vs.23%，P＜0.004 )。翻修手术患者手术复杂，软组织水肿严重，瘢痕多，术后吞咽困难的发生率高。

3. 手术节段：Lovasik 等[12]发现手术融合节段位于C3～4，C4～5时，术后吞咽困难的发生率显著增加。Kalb等[21]发现手术节段位于 C4～5，C5～6为颈前路术后吞咽困难的危险因素。这些节段的手术发病率高，手术例数多，吞咽困难的报道多，C6以上消化道是喉咽，其下才是食管，食管手术对食管喉咽及软组织损伤更重。

4. 手术方式：McAfee 等[24]对来自 5 个中心的 251 例行单节段颈椎前路手术的患者进行前瞻性研究发现，颈椎间盘置换患者术后吞咽困难的发生率明显小于融合手术的患者。Singh 等[2]也发现融合手术为颈前路术后吞咽困难的危险因素。手术融合对软组织损伤，接骨板使用机械挤压食管等造成了术后吞咽困难的发生。

四、术中用物

1. 使用骨形成蛋白 ( bone morphogenetic protein，BMP )：BMP 有两种形式，骨形成蛋白-7 ( BMP-7 ) 以及重组人骨形成蛋白-2 ( rhBMP-2 )，可以促进骨质融合。Fineberg 等[25]回顾数据分析了 213 421 例行颈椎前路手术的患者发现，颈前路术中应用 BMP 术后吞咽困难的发生率显著增加 ( 3.72%vs.2.25%，P＜0.0005 )。Cole 等[26]发现术中应用 rhBMP-2 是颈前路术后早期吞咽困难的危险因素 (OR＝1.3 )。Lu 等[27]发现术中应用 BMP，术后吞咽困难更严重。BMP 的应用会增加术后软组织肿胀，从而导致吞咽困难的发生。除需要为患者进行翻修手术或者易发生假关节的情况外，应该避免常规使用 BMP。

2. 颈椎牵引器与气管插管内套囊压力：Ratnaraj 等[28]对 51 例行颈椎前路手术的患者进行前瞻性研究发现，术中使用颈椎牵引器会使气管插管内套囊压力增加，术后早期吞咽困难的发生率增加 (P＜0.05 )。Pattavilakom 等[29]比较了使用传统 Cloward-style 牵引器与新型 Seek 牵引器对颈前路术后吞咽困难的影响，结果发现使用传统 Clowardstyle 牵引器会增加气管插管内套囊压力，从而导致术后吞咽困难的发生率增加[30]。

3. 接骨板：Zeng 等[9]发现术中使用颈椎接骨板为术后早期吞咽困难的危险因素 (P＝0.012 )，并且接骨板凸起超过 1.4 mm 时吞咽困难的发生率显著增加。Lee 等[31]发现，使用宽而厚不光滑的接骨板术后吞咽困难的发生率显著增加。接骨板对术后吞咽困难的影响主要是接骨板自身的体积和质量会对食管产生压迫，同时接骨板的使用使得对侧螺钉较正常时回缩更多。

五、椎体前软组织水肿

Shi 等[22]对 112 例行单节段颈椎前路手术的患者进行前瞻性研究发现，椎体前软组织水肿超过 5 mm 为颈前路术后早期吞咽困难的危险因素 (P＝0.000 )。Riley 等[17]也发现椎体前软组织水肿会造成术后吞咽困难的发生率增加。椎体前软组织水肿为术后自然病程，随着时间推移而逐渐消失。

综上所述，颈椎前路术后吞咽困难危险因素除了患者自身因素，手术相关因素相关外，还与手术类型、术中用物以及椎体前软组织水肿相关，颈椎前路术后吞咽困难的发生主要是各种因素造成软组织、喉返神经损伤，机械压迫食管气管等导致，因此除了应该更注意与患者自身相关的危险因素，做好包括戒烟、评估 BMI、良好控制基础疾病、缓解患者焦虑情绪等多项术前充分的准备外，应更精准地预测手术时间，对于耗时长、难度高、复杂的手术应当充分考虑手术时间，完善解剖知识，使用选择合理术式及入路；术中严格控制手术时间、严密止血、避免常规使用 BMP、选择占位小且光滑的接骨板，严格控制气管插管内套囊压力，减少传统 Cloward-style 牵引器的使用；对于以下情况应更加小心谨慎以防术后吞咽困难的发生：3 个节段以上的手术、手术节段位于 C3～6之间、翻修手术。

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