儿童类盖氏骨折的治疗

于铁强 左玉明 王月光 易凡 廉小婧 李飞 张磊 王晶 赵菁 孙博

类盖氏骨折是一种少见儿童损伤，指的是桡骨下段或干骺端骨折伴尺骨远端骨骺损伤[1]。在 1982年 Reckling 首次描述类盖氏骨折[2]，但文献中报道的不多，治疗方式存在争议，而且存在一定的误诊率[3]。本研究回顾性分析 2010 年 1 月至 2015 年6 月，我科治疗的 11 例类盖氏骨折患儿并探讨临床特点及短期疗效，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 11 例，其中男 9 例，女 2 例；年龄 8 岁5 个月至 14 岁，平均 12 岁。左侧 8 例，右侧3 例，均为摔倒引起。1 例伴随同侧肱骨髁上骨折，也有学者称此类损伤为浮肘损伤[4]。1 例伴同侧舟骨骨折，1 例伴同侧第 4 掌骨骨骺损伤，1 例伴同侧尺骨干骨折。根据 Letts 等[1]分型：A 型 4 例，B 型 3 例，C 型 1 例，D 型 3 例，均闭合复位失败。A 型桡骨骨折切开复位接骨板固定，尺骨远端骨骺损伤 1 例闭合复位，3 例切开复位克氏针固定；B 型 3 例桡骨骨折闭合复位，尺骨远端骨骺损伤切开复位克氏针固定；C 型 1 例尺骨远端骨骺损伤切开复位克氏针固定，桡骨青枝骨折石膏外固定；D 型 1 例桡骨骨折切开复位接骨板固定尺骨远端骨骺损伤闭合复位克氏针固定，2 例尺桡骨骨折均切开复位固定。D 型 1 例合并尺骨茎突基底无移位骨折 ( 图1 )。

二、手术方法

在臂丛神经阻滞麻醉下，患肢置于侧方可透 X线的手术台上。先固定桡骨骨折，3 例闭合、2 例切开复位克氏针固定，远端克氏针进针点在桡骨茎突，近端克氏针进针点在干骺端或远 1 / 3 桡侧；5 例桡骨下段骨折切开复位接骨板固定，采用背侧Tompson 入路，复位骨折后每个骨折端至少 2 枚螺钉固定；1 例桡骨青枝骨折行石膏固定。再固定尺骨远端骨骺损伤：2 例闭合复位、9 例切开复位，均采用远近各 1 枚直径 1.6 mm 克氏针固定，远端克氏针在尺骨茎突进针，近端克氏针在干骺端尺背侧进针，克氏针均留在皮外约 1 cm；切开复位采用尺侧入路，解除尺骨远端骨骺处嵌入骨折端、阻挡复位的骨膜或软组织，复位后克氏针固定。若合并尺骨骨折再行尺骨骨折切开复位接骨板固定，合并肱骨髁上骨折，再固定肱骨髁上骨折。

三、术后处理

术后 2 周拆线，石膏固定后 4 周去除并于 4～8 周取出外露克氏针，行腕关节及前臂功能锻炼，术后 1 年取出接骨板。

结 果

术后患儿切口均 I 期愈合，无切口感染、肌腱损伤、尺神经损伤等早期并发症发生。11 例均获得随访，随访时间 12～18 个月，平均 14 个月。X 线片复查示骨折均愈合，骨折愈合时间 2～6 个月，平均 4 个月。末次随访时，采用 Mikic 标准[1]评价疗效，均为优。无复位丢失、尺桡骨发育畸形、尺侧腕撞击综合征、腕及前臂活动障碍、握力下降等并发症发生 ( 表1 )。

图1 患儿，男，13 岁，左侧 D 型类盖氏骨折，桡骨骨折闭合复位失败，行尺骨远端骨骺损伤闭合复位克氏针固定桡骨骨折切开复位接骨板固定。术后 6 个月骨性愈合，术后1 年腕关节、前臂功能正常a～d：术前 X 线片；e～f：术后X 线；g～h：术后 6个月，X 线示骨性愈合；i～l：术后 1 年腕关节和前臂功能Fig.1 A13-year oldboy, left Galeazzi-equivalent typeD fracture,closed reduction failed.Kirschner wire plate fi xation was conducted. Bone healing was achieved 6 months after operation. Functions of the wrist and forearm returned to normal 1 year after operation a - d: Preoperative X-ray images; e - f: Postoperative X-ray images; g - h: X-ray images 6 months after operation,bone healing was achieved; i - l: The wrist and forearm functions 1 year after operation

表1 11 例患儿一般资料及治疗方法Tab.1 Clinical dates and treatment of 11 children

讨 论

一、儿童类盖氏骨折的临床特点

盖氏骨折是桡骨下段骨折伴下尺桡关节脱位，但儿童韧带的强度大于骺板的强度，常发生尺骨远端骨骺损伤，所以有学者将后者称为类盖氏骨折。不只是桡骨下段，也包括桡骨远干骺端，多见于大龄儿童[1,5-7]，多数患儿在 11 岁以上，本组仅 1 例8 岁 5 个月。男孩多于女孩。与盖氏骨折的受伤机制基本一致，均是在摔倒时伸肘位腕部着地[2]。可以伴随正中神经等神经损伤[3]。但以下几方面与盖氏骨折不同：( 1 ) 下尺桡软组织损伤及骨间膜损伤轻，三角纤维软骨复合体完整，尺骨近折端向背侧或掌侧移位，复位时厚的骨膜或肌腱阻挡近折端从而易导致尺骨远端骨骺损伤的闭合复位失败；( 2 ) 尺骨远端骨骺损伤，有生长阻滞、尺骨负变异可能，而且尺骨骨骺损伤生长紊乱的几率很高[8-9]。有学者指出尺骨远端骨骺的生长紊乱与其 Ogden 分型无关[9]；( 3 ) 下尺桡关节的稳定依靠尺骨骨骺损伤的精确复位，成人盖氏骨折复位桡骨后下尺桡关节稳定，但儿童往往尺骨远端骨骺损伤并不能复位，复位后仍需克氏针辅助固定尺骨远端骨骺损伤以避免再移位。因为下尺桡关节的完整性没有被破坏，就像儿童锁骨骨折的“剥香蕉皮样损伤”一样，X 线片上肩锁关节是“假性脱位”，而实际上肩锁关节是稳定的，所以也有学者称类盖氏骨折为“假性盖氏骨折”[2]；( 4 ) 因为儿童骨骼胶原成分多、骨膜厚，桡骨有时为青枝骨折，稳定性比成人盖氏骨折好，所以闭合复位成功的话可保守治疗[2]。但类盖氏骨折多数闭合复位失败或骨折再移位，应避免多次闭合复位以免加重尺骨远端骨骺损伤，闭合复位失败多是因为尺骨远端骨骺骨膜、软组织或肌腱嵌入折端阻碍复位[2,5,10-11]，而且如果桡骨中下段完全骨折，肌肉牵拉使骨折不稳定，此类损伤又多发生在大龄儿童，所以同时固定桡骨骨折。

二、儿童类盖氏骨折的治疗

Letts 等[1]根据桡骨骨折位置和尺骨远干骺端移位的方向把类盖氏骨折分为 4 型：A 型：桡骨中下1 / 3 骨折伴尺骨远端骨骺损伤，尺骨干骺端向背侧移位；B 型：桡骨远 1 / 3 骨折伴尺骨远端骨骺损伤，尺骨干骺端向背侧移位 ( A、B 型的区别：以桡骨远端骺板最宽处为边向近端画正方形，骨折在正方形内为 B 型，否则为 A 型 )；C 型：桡骨青枝骨折伴尺骨远端骨骺损伤，尺骨干骺端向背侧移位；D 型：桡骨骨折尺骨远端骨骺损伤，尺骨干骺端向掌侧移位。虽然多数学者主张手术治疗[3,6]，但类盖氏骨折分 4 型，而且不同年龄的患儿骨质特点不同，所以应个性化治疗。首先闭合复位石膏固定，如复位成功定期复查，复位失败考虑手术治疗。如患儿桡骨为青枝骨折，可仅切开复位固定尺骨远端骨骺损伤。患儿为青少年，桡骨骨折不稳定，同时固定桡骨骨折和尺骨远端骨骺损伤。为防止术中已复位的尺骨远端骨骺或桡骨远端骨折再移位，可先经皮固定已复位的部分，再切开复位固定无法闭合复位的部分。类盖氏骨折常发生在青少年，桡骨骨折存在不稳定因素 ( 肌肉牵拉 )，桡骨骨折应用接骨板或克氏针固定，尺骨远端骨骺损伤复位后克氏针固定。如果尺桡骨骨折均未复位，同成人盖氏骨折治疗一样，先复位固定桡骨骨折，再复位固定尺骨远端骨骺损伤，最后复位固定尺骨骨干或髁上骨折等合并损伤。

综上所述，儿童类盖氏骨折作为少见损伤，根据年龄、分型及合并损伤情况个性化治疗。根据桡骨骨折的特点决定是否固定及应用的固定方式，尺骨远端骨骺损伤闭合复位或切开复位克氏针固定，短期疗效好。但本研究随访时间短，多数患儿在1 年左右，需长期随访进一步证实疗效及尺骨远端骨骺发育畸形情况，而且病例数较少，需增加病例数证实结果。

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