长期血液净化患者动静脉内瘘血栓形成原因及取栓后的临床观察

韩 颖

（河北省廊坊市大厂回族自治县人民医院血液透析室，河北 廊坊 065300）

维持性血液透析是终末期肾脏疾病的主要治疗防水，为了血液净化治疗能够顺利进行，应该建立安全、经济的血管通路，动静脉内瘘是最常用的血管通路之一[1]。根据相关研究显示[2]，自体动静脉内瘘在我国透析永久性血管通路中占85%～90%。内瘘堵塞是动静脉内瘘最常见的问题，由于透析的初期患者的依从性比较高，能够进行日常监测和保护，所以发生率较少。但是随着血液透析的时间增加，患者的自我保护也逐渐麻痹，依从性降低，更容易发生动静脉内瘘堵塞[3]。本文选取了我院进行长期血液透析后形成动静脉内瘘血栓的患者5例作为本次研究对象，对其临床资料进行分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年5月至2017年5月进行长期血液透析后形成动静脉内瘘血栓的患者5例作为本次研究对象，其中男4例，女1例，年龄39～68岁，平均年龄（49.3±5.2）岁，透析时间2～4年，平均透析时间（2±1.1）年。内瘘堵塞入院治疗时间5～20 h，平均时间（2.1±1.1）h，有1例患者内瘘堵塞时间在8 h内，使用常规尿激酶静脉溶栓治疗后无效。所有患者均进行临时导管植入后血液透析，在1周内进行动静脉内瘘取栓术。

1.2 研究方法

术前准备：对所有患者进行血管彩超检查，了解内瘘堵塞的情况、血栓栓子的大小和周围的血流情况，为患者讲解手术方式和风险。

手术方法：患者取平卧位，由于二次手术比较难，所以采用臂丛麻醉，麻醉见效后就先在内瘘堵塞上方的5 cm处轻度结扎，为了预防血栓栓子脱落进行体循环中，医生可切开内瘘处的皮肤，将血管夹放在血管上下方，将血管切开后就能够看见暗红色的血栓，此时使用镊子将血栓轻轻的抽出，动作轻柔，防止血栓破裂残留在血管中，使用镊子完全将血栓拿出来以后，在用血管夹将静脉端夹闭，然后在用7号针在动静脉吻合口上处静脉端穿刺，注射氯化钠注射液，看见血管充盈以后，松开上静脉端的血管，迅速推注氯化钠溶液，将血管内残留的细小血栓冲洗掉，需要多次反复冲洗，等到流出的氯化钠溶液清亮且推入无阻力时，完成血管缝合，注意吻合口有无出血情况，无出血以后缝合切口。

术后处理：术后叮嘱患者卧床休息，但应避免压迫手术部位，待手术结束后的2 h勤观察，若出现指端进行性加重，如指甲加床的颜色苍白，吻合口存在持续渗血，内瘘血管杂音减弱，应该通知医生进行处理；为了降低血管阻力，减少动静脉痉挛和疼痛情况，术后可为患者注射罂粟碱。术后1周内的血液透析应该减少脱水量，上调干体质量0.5～1 kg，保持血管内循环血量充盈，促进内瘘生长。

2 结 果

本次研究中的5例患者，4例患者手术成功，1例失败，失败患者重新选取对侧的肢体进行动静脉内瘘成形术。对患者进行6个月随访，血液透析流量＞250 ml/min，透析效果令人满意。

3 讨 论

动静脉内瘘的质量是保证血液透析生命的基础，其影响到维持性血液透析的最终质量[4]。目前临床上对于维持性血液透析多选择左前臂的桡动脉-头静脉、尺动脉-贵要静脉进行静脉吻合，建立静脉内瘘以后，血液会听过瘘进入经脉，由于是动脉进入静脉会在瘘口出现不等的压力区域，加上收到剪切力的作用，静脉内径会逐渐动脉化，进而增粗以及发生血管重构，增加血流量。前臂自体静脉建立瘘以后，会破坏原有的血流的动力环境，血液流动阻力发生了改变，瘘口处的血液动力环境会变成高顺应性和低阻力，这种血液环境是不正常的。随着透析的时间增加，患者会出现心高搏出量，增加左心室的负荷，造成左心室肥厚，降低心肌功能[5]。当心脏功能和外周静脉的血管发生改变以后，瘘处静脉血管壁就会不断增厚。维持性血液透析患者每周要进行3次左右的治疗，一年要接受300次左右的治疗，每次治疗采用16号在针头，患者长期。高频率的进行穿刺，血管内膜受损后没有足够的时间修复，容易造成内瘘纤维增生、血小板粘度增加，此时血液流速就会逐渐降低，如果没有适当的压迫就会发生渗血，这些情况都让血小板集聚，形成瘘管血栓，造成内瘘堵塞[6]。

慢性肾功能衰竭患者由于自身机体免疫力下降，辅助功能检查可见白细胞、红细胞、血小板和血红蛋白会明显低于正常值。主要由于慢性肾功能衰竭的患者体内无法分泌促红细胞生成素或是分泌量不足以支撑机体的正常需求，长此以往就会让机体处于贫血的状态中，此时细胞的能量代谢环境较差，需要在缺氧的环境中进行无氧酵解，分解物中有大量的酸性物质，代谢性酸中度会造成身体微炎症状态加重，这种持续性的炎症状态并不是因为机体感染病原性微生物或外源性微生物感染产生的，而是长期接受不同透析方式以及透析膜生物相同性的影响造成的。维持性血液透析患者由于长时间进行局部穿刺，局部瘢痕组织增生，静脉逐渐动脉化，加上静脉管网的构建，血管分支的走行比较复杂，发生内瘘堵塞后进行手术的难度比较大，患者死亡率比较高。出于对栓子脱落后进入体循环的考虑，在进行第二次手术时应该优先选择阻断内瘘上端静脉回心端，考虑静脉走行可以选择阻断相对大的静脉管网回心端，防止细小的血栓脱落进入体循环，手术后适当使用扩张血管和抗凝药物。另外，长时间透析后内瘘血栓形成和血容量不足、低血压等与穿刺不良、反复穿刺等有关，所以应加强透析后的内瘘检查和保养工作。

综上所述，维持性血液透析患者内瘘形成血栓以后，在进行手术摘除的难度和风险比较大，患者需要承担较大的风险，也会增加患者的经济负担，所以医护人员应该做好预防工作，加强健康教，减少动静脉内瘘的发生。

[1]赵 辉,毛永炎,张 献.长期血液净化患者动静脉内瘘血栓形成原因及取栓后的临床观察[J].临床医学,2015,17(12):54-56.

[2]武雪媛,冯婉娟,蒋惠云,等.肘窝处高位动静脉内瘘在血液透析中的应用[J].临床合理用药杂志,2016,23(32):162-163.

[3]胡 英,查 艳,周 力.自体动静脉内瘘术后并发症67例诊治分析[J].贵州医药,2013,25(1):53-54.

[4]席春生,张 英,刘同存,等.单中心血液透析患者血管通路使用情况分析[J].临床肾脏病杂志,2014,15(5):273-276.

[5]王小兵,苏凤珍,沈海华,等.局部尿激酶溶栓治疗血透患者自体动静脉内瘘血栓形成的疗效及随访观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2012,23(12):1103-1104.

[6]张 旭.血液净化血管通路感染的风险分析及防范措施[J].当代临床医刊,2017,09(6):3565-3566.