咳嗽变异性哮喘的中西医治疗进展

官凯悦 程岭 俞正秋 蔡宛如⋆ 邓浩然

作者单位：310053浙江中医药大学（官凯悦 程岭 俞正秋）

310005 浙江中医药大学附属第二医院（蔡宛如）

310007 杭州市丁桥医院（邓浩然）

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是指以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性的一种特殊类型哮喘［1］。该病临床主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征，感冒、异味、灰尘、油烟、冷空气等容易诱发或加重咳嗽。西医采用糖皮质激素、茶碱、β2受体激动剂、白三烯拮抗剂等，疗效尚可，但西药不良反应多，且停药后或遇到致敏源易复发。中医认为本病属“咳嗽”、“哮病”范畴，中医辨证施治疗效亦较满意，且毒副作用小。现就近年来中西医治疗 咳嗽变异性哮喘 的情况综述如下。

1 西医研究进展

1.1 西医病因、发病机制 目前咳嗽变异性哮喘的病因及发病机制尚不明确，大多数学者认为与典型哮喘一致，其病理生理改变也是持续气道炎症反应和气道高反应，感染、遗传、环境与理化因素是其发病的诱因，病毒感染造成气道组织损伤，使迷走神经纤维暴露，胆碱能神经纤维致敏，一旦受刺激可引起支气管平滑肌反射性增强，从而引起局部小气管收缩，刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，因而可没有喘息症状和体征。GINA（global initiativefor asthma）中提出咳嗽变异性哮喘是典型支气管哮喘的一种特殊形式，或者是其发展过程中的一个阶段，不同点在于其疾病发展过程中气道逆狭窄的程度不同，故临床表现各有所不同。发病机制方面，目前普遍认同的观点有：（1）气道慢性炎症： 咳嗽变异性哮喘是由炎性细胞和炎性介质参与的慢性气道非特异性炎症。辅助性T淋巴细胞2种亚型 TH1、TH2比例失衡（TH1/TH2），尤以TH1下降，可导致大量炎性介质生成，造成慢性气道炎症。（2）气道重塑：长期反复的炎症又引起气道的高反应和纤维组织反复的损伤和修复，继而导致气道重塑，表现为基底膜增厚，杯状细胞增多，血管增生。咳嗽变异性哮喘气道重构类似于典型哮喘，以上皮下层增厚为主要表现，但其气道重构程度较轻。（3）变应原致敏：在咳嗽变异性哮喘发病过程中，IgE介导的I型变态反应有着重要的作用。有研究［2］表明咳嗽变异性哮喘患儿皮肤点刺试验有较高阳性检出率，血清总IgE水平较健康儿童高，提示咳嗽变异性哮喘与变应因素密切相关。（4）气道高反应性：咳嗽变异性哮喘发生的病理生理基础为气道高反应性。（5）咳嗽受体分布：咳嗽变异性哮喘炎症主要发生在咳嗽受体分布较多的大气道，炎症介质的化学刺激和支气管收缩致气道机械性变形的物理刺激，均可作用于大气道的咳嗽受体。

1.2 西医治疗 咳嗽变异性哮喘治疗原则与典型哮喘相同，常规用药包括支气管扩张剂、吸入型糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂和抗组胺药物等。我国的咳嗽指南［1］推荐大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2受体激动剂）即可。目前临床最常用的西药归纳为这几类：（1）支气管扩张剂：主要是β2受体激动剂（长效，短效）：通过药物作用于呼吸道平滑肌受体上，经G蛋白耦联机制激活血管平滑肌的腺苷酸环化酶，以及减少炎性介质释放并抑制乙酰胆碱（Ach）的释放从而松弛气道平滑肌缓解呼吸道张力，但长期使用β2受体激动剂会增加心血管疾病发生的风险，必须予以重视。（2）糖皮质激素：是一种较强的抗炎、抗过敏剂，且在松弛气道平滑肌方面起作用，效果明显，故在临床中应用广泛。研究显示激素吸入治疗，可以使咳嗽症状得到有效控制，防止出现气道阻塞、气道重构或喘息，同时减少全身激素使用的不良反应。学者Fujimura M［3］通过回顾性分析发现，咳嗽变异性哮喘患者通过长期吸入糖皮质激素疗效明确，不仅可以减少患者的气道炎症，还能减轻患者的气道高反应性，从而减少咳嗽变异性哮喘发展为典型哮喘的概率。陶莹等［4］通过对照观察，发现吸入布地奈德与吸入异丙托溴铵相比，前者可缩短咳嗽变异性哮喘患者住院时间、气喘缓解时间、咳嗽消失时间、哮鸣音消失时间（P＜0.05）。但也有研究表明［5］，应用糖皮质激素治疗期间哮喘症状和肺功能明显改善，但在停药后 1 年，疗效随着糖皮质激素的停用而逐渐减弱。（3）茶碱类药物：氨茶碱能够抑制多种炎性反应，发挥明显抗炎、抗过敏等功能。学者通过随机对照研究，发现抗生素联合氨茶碱组治疗咳嗽变异性哮喘总有效率明显提高，但影响茶碱代谢因素多，超剂量易出现恶心呕吐、心律失常、血压下降及多尿等不良反应，是否可长时间使用目前尚无明确意见。（4）白三烯受体拮抗剂：如孟鲁司特钠，有解痉及抗炎作用。豚鼠试验发现孟鲁司特钠能减少吸入抗原引起的咳嗽，显著减少支气管肺泡灌洗液中的细胞总数，提示半胱氨酰白三烯可能作用于支气管收缩和气道炎症，减少抗原诱导的咳嗽变异性哮喘。宁伟明等［6］治疗咳嗽变异性哮喘采用孟鲁司特钠联合沙美特罗，总有效率高达94.1%，疗效显著。但对其能否有效地预防咳嗽变异性哮喘远期复发，仍缺乏长期随访数据。（5）抗过敏和肥大细胞稳定剂：具有膜稳定作用，可阻止肥大细胞脱颗粒，抑制组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素等递质的释放，从而防止或减轻支气管平滑肌痉挛。常用的药物有酮替芬、西替利嗪和氯雷他定等。

2 中医研究进展

2.1 中医病因病机 咳嗽变异性哮喘的病名在中医典籍中未曾出现，但从临床表现来看，患者以反复发作性干咳为特点，咽痒，呈现剧烈呛咳，咳少量痰或无痰，可伴气短，昼轻夜重，相关中医医籍中有类似的记载，如“风咳”、“痉咳”、“干咳”、“顽咳”等，故咳嗽变异性哮喘当属中医“咳嗽”的范畴。有关咳嗽变异性哮喘病机的认识，各医家见解虽不尽相同，但由于其病程日久、反复发作，故“正虚邪实”则是其最基本的病理机制。（1）外邪侵袭：罗社文等［7］认为本病病因病机为外感失治、邪郁肺络、肺气失宣、气道挛急所致，以风邪犯肺为核心。武慧等［8］认为 咳嗽变异性哮喘 多因外感失治或调治不当，导致邪闭于内，伏于肺脏，凝炼为痰，偶遇外邪，触发伏痰，痰气交阻，肺气郁闭，宣降失常，气道挛急而发病。（2）内外合邪：骆洪道［9］认为 咳嗽变异性哮喘 的病因病机在于内有不足，外邪犯肺，肺气上逆而致咳，邪恋不解，由经入络，由气入血，痰瘀交结，肺不得宁，久咳伤肾，再则卫表失固，营卫失调，易致风邪所凑，终致新旧之邪交合，痰瘀互结，肺肾两虚而致病。（3）邪自内生：张趁英等［10］认为本病为内因所致，是内风走窜引动肝风，久则伤肾，肾气虚弱，肾不纳气，故喘，为正虚邪实，属阴。李立新［11］认为患者多为痰积内蕴体质，常因过食肥甘生冷，形成食积，或停滞中脘，气滞湿生，上贮于肺，或化热生痰，上犯于肺，或积于大肠，使腑气不通，最后均影响肺的宣降功能，导致咳嗽。

2.2 中医治疗 （1）辨别证型治疗：张忠德［12］将本病分为以下证型：风邪犯肺，表现为气急，用药以紫苏叶、紫苏子、炙枇杷叶、地龙、蝉蜕、僵蚕、五味子等为主；风寒郁肺，怕冷、气逆，治之以炙麻黄、细辛、橘红、炙枇杷叶、荆芥、防风、前胡等；肺肾不足，表现为久咳、虚咳，当以前胡、紫苏叶、百部、菟丝子、牛膝、山茱萸等治疗；肝郁气逆、阴虚血燥的，方中予黄芩、厚朴、枳实、杏仁、浙贝母、柴胡等药物。孙建［13］归纳了中医治疗咳嗽变异性哮喘 6种方法：利咽法、解痉法、降肺法、开郁法、润燥法、补益法，归根究底，皆与风、痰、燥、虚相关，如止嗽散加减疏风利咽：麻黄、荆芥、蝉衣、钩藤、全蝎等宣肺解痉；苏子降气汤降气化痰；开郁降气以半夏厚朴汤或五磨饮子化裁；用清燥救肺汤、麦门冬汤养阴润燥；以补肺汤、保真汤益气养阴等等。另外，也可以采取冬病夏治、中药膏方等综合治疗，这在一定程度上可以改善患者体质，增强患者的免疫功能，提高疗效，改善患者生活质量。朱红云［14］认为解痉平喘是缓解咳嗽变异性哮喘的根本方法，同时根据病情，痰多者除根需化痰，病久血瘀者需要活血，同时予以解表，未发作的时候需治未病。（2）从脏腑论治：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。张燕萍等［15］认为本病病位在气管、咽喉及肺络同时受邪；其病因病机为风邪犯肺，导致肺气失宣、肺管不利、气道挛急，治疗上以疏风宣肺、解痉止咳为原则。祁海燕等［16］认为咳嗽变异性哮喘的治疗当以治肺在先，兼顾脾、肾，一般以疏风宣肺、健脾祛痰、益气养阴为主方。王来群［17］认为肺主肃降而肝主升发，肝气郁结，失其疏泄之能，会影响肺的宣降功能，使肺气上逆而致咳嗽，用解郁化滞散治疗咳嗽变异性哮喘98例，总有效率95.9%。唐百冬等［18］提出补肾药物可增强免疫功能，具有抗感染及提高自身免疫的作用，故在治疗咳嗽变异性哮喘时运用补肾扶正的方法，采用补肾宣肺方。

综上所述，目前对咳嗽变异性哮喘的发病机制，一般认为是以嗜酸性粒细胞为主参与的气道慢性炎症，其诊断常依赖于支气管激发试验或舒张试验。西医治疗常采用糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱等缓解病情，疗效尚可，但存在一定副作用，停药易复发。中医通过整体调理和辨证施治，在治疗本病上优势明显，治愈缓解率高，复发率低，可以弥补西医治疗的不足，但是中医治疗上多是根据经验选方治疗，目前在诊治标准和治疗方案上尚未形成统一的理论体系，有待进一步研究完善。