国外医学动态

原文献著录：Du Xing,Wu Jimin,Hu Zhiwei,Wang Feng,Wang Zhonggao,Zhang Chao,Yan Chao,Chen Meiping.Laparoscopic Nissen (total) versus anterior 180° fundoplication for gastro-esophageal reflux disease: A meta-analysis and systematic review. Medicine (Baltimore) 2017,96(37): e8085. Published online 2017 Sep 15. doi: 10.1097/MD.0000000000008085

文献题目：腹腔镜胃底折叠360°(Nissen)与前180°治疗胃食管反流病疗效及并发症比较的荟萃分析和系统综述

【摘要】研究背景经腹腔镜360°胃底折叠(Nissen)是目前手术治疗胃食管反流病的金标准术式，有研究报道称经腹腔镜前180°胃底折叠在有效抗反流的同时能够减少术后并发症的发生，本文对两种术式应用价值进行荟萃分析。方法检索PubMed, Medline, Embase, Cochrane Library, Springerlink以及中国知网数据库，仅纳入比较腹腔镜Nissen以及前180°胃底折叠术两种手术方式的随机对照研究，提取疗效及并发症相关数据并进行meta分析。结果纳入6个随机对照研究，共有531名患者，其中标准Nissen术式组266人，随访时间5～120个月不等。主观评价指标中患者满意度、术后烧心、腹胀、无法打嗝、腹泻，客观评价指标中DeMeester评分、术后下食道括约肌压力，并发症相关指标中生活质量、再手术意愿、质子泵抑制剂使用、手术时间、住院天数均无统计学差异。Nissen术式术后吞咽困难的发生率显著高于前180°胃底折叠术，但前者症状复发的再手术率显著低于后者。结论Nissen以及前180°胃底折叠术均能够有效抗反流并获得理想的患者满意度，前180°胃底折叠术虽然能减少术后吞咽困难的发生率，但不可避免的会增加反流症状复发的再手术率。因此，术者在选择手术方式时应当综合考虑症状复发率与吞咽困难发生率这两个因素。

专家点评：经腹腔镜360°胃底折叠(Nissen)是目前应用最多的抗反流术式，为避免术后可能出现的吞咽困难和气胀综合症等情况，相关的一些手术变种随之出现。经胃后的部分折叠其实并不能显著降低术后吞咽困难的发生，且在避免因食道动力问题导致的吞咽困难方面也无优势。基于Nissen的术式调整旨在保证抗反流效果的基础上减少吞咽困难发生率，前180°胃底折叠术是术式调整的探索之一。本文通过系统性评价分析发现，前180°折叠术与Nissen术式在抗反流疗效与患者满意度两方面表现相当(89.4%vs94.2%)，但在术后长期随访吞咽困难方面却明显低于Nissen组。但这种优势却由于症状反复而再手术的比例较高而减弱(15/169vs4/179)。因此如何既能降低吞咽困难的发生率，又能维持持久有效的抗反流屏障，仍是多种术式对比评价的核心。胃底折叠术后吞咽困难发生有观点认为与LES不能有效松弛有关，而术后气胀综合症的发生则与过强的抗返流屏障有关。Nissen术后LES压力梯度提高固然较其他术式更高，但是否必须或有无过度之嫌，从而在恢复抗反流屏障的同时增加相关并发症的发生，也就是重建抗反流屏障的过与不及如何判定与实施，仍是需要明确的问题。

译者：李伟译 审校:张伟,仇明

原文献著录：Du Xing, Wang Feng, Hu Zhiwei, Wu Jimin, Wang Zhonggao, Yan Chao, Zhang Chao, Tang Juan. The diagnostic value of pepsin detection in saliva for gastro-esophageal reflux disease: a preliminary study from China BMC Gastroenterol. 2017; 17: 107. Published online 2017 Oct 17. doi: 10.1186/s12876-017-0667-9

文献题目：中国的初步研究：唾液胃蛋白酶检测在胃食管反流病中的诊断价值。

【摘要】背景目前没有任何一种方法被证明是胃食管反流病的可靠工具，唾液中的胃蛋白酶被认为是治疗胃食管反流病的一种具有前景的生物标志物。我们的目的是确定唾液胃蛋白酶的诊断价值。方法250名有胃食管反流病的患者和35个无症状患者在晨起，午餐，晚餐后提供唾液，通过Peptest 侧流装置，用于胃蛋白酶的测定。所有患者都经过24 h多通道腔内阻抗监控和上消化道内镜检查。基于24 h多通道腔内阻抗和内镜研究，患者可被定义是否为胃食管反流病。(胃食管反流病患者具有非正常的24-h MII-pH和内镜结果。)结果胃食管反流病患者相较于没有胃食管反流病的人或者已经控制症状的人，唾液中具有较高的胃蛋白酶及其浓度，(P<0.001)。胃蛋白酶测试的敏感性为73%，用最优的临界点值76 ng/ml诊断胃食管反流病的特异性为88.3%。当症状刚出现时搜集的唾液样本具有更强的鉴定能力。结论唾液胃蛋白酶测试对胃食管反流病具有中度的诊断价值，其非侵入，易执行和成本效益的特点预示可能是个有前途的方法，可替代目前侵入式工具。

试验注册：ChiCTR-DDD-16009506 (date of registration: October 20, 2016).

专家点评：目前胃食管反流病诊断包括GERD问卷，PPI试验，内镜检查和食管反流监控(包括pH和阻抗检查)，但是不具有理想的敏感性和特异性。即便是目前最有价值的阻抗检查，也难免会有假阴性的结果。胃蛋白酶是具有前景的生物标志物，尤其是酸性和弱酸性反流的主要原因。胃蛋白酶使用两种特异性单抗来获得胃蛋白酶-3b独立性，优于消化试验。此研究表明(1)GERD患者唾液有更高浓度的胃蛋白酶;(2)症状出现时样本有更高的阳性率;(3)健康者唾液胃蛋白酶浓度低于130 ng/ml;(4)使用酶浓度76 ng/ml作为临界值，试验的敏感性73%，特异性88.3%。蛋白印迹检测表明胃蛋白酶检测对于症状非典型的患者来说有待研究。但这项研究目前的局限性在于:(1)健康人群样本数小；(2)研究未进行反流症状关联分析；(3)没有后续数据以供观察胃蛋白酶在抗返流治疗前后的变化。本项研究的价值在于敏感性特异性高且无创，但需要以更大的样本量明确2个问题：(1)返流到口腔唾液中的胃蛋白酶其存续时间有多久，与反流的次数相关性如何？(2)如何定量研究界定病理性返流和生理性返流？相信随着研究的深入，更多的数据会给胃蛋白酶的临床应用诊断GERD带来更多的便利。

译者：刘佳 审校：张伟，仇明

原文献著录：Lødrup Anders, Pottegård Anton, Hallas Jesper, Bytzer Peter. Use of proton pump inhibitors after antireflux surgery: a nationwide register-based follow-up study. Gut. 2014 Oct; 63(10): 1544-1549.

文献题目：抗反流术后质子泵抑制剂的应用：一项基于全国医疗记录系统的随访研究(丹麦经验)

【摘要】目的反流性疾病的治疗方法中，抗反流手术(ARS)已成为终生质子泵抑制剂(PPI)药物治疗的可替代方法。然而临床数据表明，ARS术后应用PPI情况仍存在争议。我们将利用全国医疗记录系统调查丹麦人群中ARS术后应用PPI的情况。设计回顾性随访1996-2010期间全丹麦范围内年龄≥18岁的首次行ARS的病例。两种结果评估方法：ARS术后恢复应用PPI的首次处方(首次处方)及长期应用PPI标志(定义为每年平均应用PPI≥180倍限定日剂量(DDD)。统计方法：Kaplan-Meier曲线及Cox 比例风险模型。结果本分析共纳入3 465病例。12.7%在术前当年应用PPI，其中1-89DDD、90-179DDD及≥180DDD的分别为14.2%、13.4%及59.7%。术后5-、10-及15-年首次恢复应用PPI的风险分别为57.5%、72.4%及82.6%。同样，术后5-、10-及15-年长期应用PPI的风险分别为29,4%、41.1%及 56.6%。女性、高龄、近期ARS手术史、术前应用PPI及应用非甾体抗炎药或抗血小板治疗等因素显著增加应用PPI的风险。结论ARS术后应用PPI的风险高于既往报道，超过50%的病例术后10～15年需长期应用PPI。应让患者意识到ARS术后仍存在较高长期应用PPI的风险。

专家点评：ARS由于被认为具有避免长期抑酸药物治疗的不良反应、生活质量更高、经济负担更小等优点，成为部分GERD患者替代药物治疗(特别是PPI)的推荐方法。但已有临床试验对ARS术后PPI应用详细情况仍不明确。该项基于丹麦全国医疗处方记录数据库的随访研究结果发现，ARS术后应用PPI的风险高于既往报道，超过50%的病例术后10～15年需长期应用PPI。关于ARS术后是否将应用PPI作为手术失败的指标，可能会使得关于手术和PPI治疗效果的对比出现偏差，或许意味着手术治疗GERD的长远疗效比文献报道的结果有一定的偏差。对于拟行ARS的患者，应使其充分意识到ARS术后仍存在较高长期应用PPI的风险。高龄患者和女性患者术后更倾向于使用PPI，而且有些病人术前未经过充足剂量PPI的治疗，这些病人术后可能会继续使用PPI。有一个混杂因素是术后为预防合并用药(水杨酸制剂或抗血小板凝聚药物)出现溃疡风险，可能将使用PPI作为治疗方案的一部分。因此外科医生在确定手术治疗方案时，应了解患者术前服用PPI 的顺应性并告知患者术后继续服用PPI的可能性。