改进注射入路提升自体脂肪隆乳塑形效果的探讨

祝葆华，梁全毅，梅够明，王永祥 ，杨伟杰，周群五

（1.深圳非凡医疗美容医院乳房整形＆隆乳修复基地，广东 深圳 518000 2.广东医科大学第二临床学院，广东 东莞 523808）

自体脂肪隆乳是临床治疗小乳症的重要方法之一，需要遵循自体脂肪移植的基本原则，即避免破坏脂肪细胞，尽量增加注射层次[1]。目前，临床上自体脂肪隆乳的切口多沿用乳晕下皱襞切口或者乳房外上缘切口[2]，亦有采用乳晕切口为注射部位进行大剂量多层次分散性自体脂肪颗粒注射的报道[3]。对于采用不同注射切口自体脂肪隆乳临床效果的影响，相关临床研究报道较少。本文通过临床比较不同注射入路自体脂肪隆乳的临床效果，探讨了改进注射入路提升自体脂肪隆乳塑形效果的方法，以期为临床改进自体脂肪隆乳方法提供参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择本院2015年1月至2017年4月期间首次采取自体脂肪隆乳的求美就医者，纳入观察标准为：求美就医者知情同意，自愿密切配合；患者性别、年龄、体型等基本情况相近；患者术前乳房体积、形态接近；术中脂肪颗粒处理方法完全相同，注射层次及注射总量基本一致；均无乳房下垂以及乳房手术史。按照入选病例注射移植切口入路不同分为两组：单点注射组：65例130侧，采取乳房下皱襞或乳房外侧缘、上缘单点注射；多点注射组：35例70侧，采取下皱襞切口配合4个乳晕外缘切口多点注射。本组求美者均为乳腺发育不良或哺乳后乳腺组织萎缩导致小乳畸形，年龄 22～46 岁，平均年龄25.8岁。

1.2 手术方法

1.2.1 脂肪采集 选择皮肤弹性好、皮下脂肪丰富的部位如上下腹、髂腰及大腿等为吸脂供区。取脂部位常规注射肿胀液后，以20ml注射器3.0mm钝性吸脂针连接脂肪存储罐进行均匀抽吸，避免使用过大负压（＜50 KPa）。由深到浅进行脂肪抽吸，先抽吸深层脂肪，再改用2.5mm吸脂针吸取浅层脂肪，避免损伤真皮下血管网，一般保留1.0～1.5cm厚度皮下脂肪。吸脂后脂肪静置10min，去除肿胀液。

1.2.2 脂肪纯化 用生理盐水洗去脂肪颗粒中红色血性液体，静置沉淀，待其分为3层，最上层为脂滴，中间层为颗粒脂肪，最下层为液体成分。推出最下层的液体混合物，应用4℃生理盐水，反复冲洗3、4次，将中层脂肪转移至5ml注射器备用。

1.2.3 脂肪移植 切口选择：单点注射组采取乳房下皱襞或乳房外侧缘/上缘单点注射；多点注射组采取乳房外侧缘切口配合乳晕外缘（上、下、左、右4点）切口多点注射。以尖刀片做2mm切口，置入2mm单侧孔钝头注脂针。注射层次分别是：胸大肌后间隙，胸大肌内，乳腺后间隙，皮下深层间隙，皮下浅层间隙。采取多方向、多层次、多隧道注射，边退针边均匀注射，保证低压、缓慢，每次注射均在间质液压可承受范围内达到最大注射量，每个隧道深约15～20cm，注射脂肪量不超过0.5mL，每个注射层次一般不超过50mL。尽量使注射脂肪颗粒与受区组织充分接触，避免脂肪淤积。注射后轻柔塑形乳房，使脂肪颗粒分布均匀。单侧注入脂肪颗粒160～250 ml。

1.2.4 术后管理 术后1周用宽胶布适当贴敷固定乳房，限制上肢活动，禁止按摩和挤压乳房，以减少对移植脂肪细胞的损伤和影响新生血管的形成。术后常规1、3、6个月、1年、3年随访乳房体积和外形，必要时重复注射。嘱求美者术后勿可以减肥。

1.3 测量方法[4,5]

用卷尺测量患者术前、术后3个月经乳头胸围，并测量患者直立位乳头根部至前胸壁平面的垂直距离，与术前测量值之差即为隆起值。调查问卷法调查求美者对乳房外形的满意度。

1.4 统计学处理

应用统计学软件SPSS 13.0处理，数据采用（x ± s）表示，计量资料采取t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组平均手术时间的比较

自体脂肪隆乳单点注射组平均手术时间为（120±20）min，多点注射组平均手术时间为（110±15）min，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组术前、术后经乳头胸围差的比较

多点注射组术前、术后3个月经乳头胸围差（19±2.5）cm，明显长于单点注射组经乳头胸围差（15±2.5）cm，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组术后乳房隆起值的比较

多点注射组乳房隆起值（5±0.5）cm明显长于单点注射组术后乳房隆起值（3±0.2）cm，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组求美者术后乳房外形、手感满意度的比较

比较求美者术后乳房外形、手感满意度，多点注射组满意度为98.4%，单点注射组术后满意度为80.7%，前者明显高于后者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 典型案例

女，33岁，术前诊断哺乳后乳腺萎缩，经术前充分沟通，确定选择多点注射方法自体脂肪隆乳。采集下腹部皮下深层脂肪，常规纯化脂肪。采用2 mm单侧孔钝头注脂针和5mL注射器，首先自乳房外侧缘切口注射至胸大肌后间隙、乳腺后间隙共130mL，再自乳晕外缘4点切口扇形注射皮下深层间隙100mL，采取多方向、多层次、多隧道注射。双侧注射量相同，每侧注入脂肪230mL。手术时间120min，术后3个月经乳头胸围较术前长20cm，乳房隆起值5.5cm，求美者对术后乳房外形、手感均满意。

3 讨 论

随着脂肪处理及注射技术的改进，自体脂肪隆乳并发症如硬结、钙化及脂肪液化等逐渐减少，自体脂肪移植已成为隆乳的重要手术方式之一[6-7]。既往对提高脂肪的存活率、脂肪获取及其分离纯化技术、供区选择和注射技巧等方面的研究较多，公认在获取和注射脂肪时应尽量减少脂肪细胞破坏，在脂肪注射移植阶段要增加脂肪与受区接触面积[4，8-9]，而对于自体脂肪隆乳切口设计和注射通道的选择及其临床效果方面研究甚少。目前，临床上自体脂肪移植隆乳的注射切口多选择乳房下皱襞或外上缘[4，8-9]，亦有单独选择乳晕切口者[3]。我们通过观察改进注射入路手术时间、术前术后3个月经乳头胸围差、术后乳房隆起值以及求美就医者本人对术后乳房外形（塑形）的满意度等指标，以乳晕或下皱襞单点注射案例为对照，观察到经乳房外侧缘或下皱襞配合乳晕多点注射自体脂肪隆乳，在增加胸围和提高乳房突出度以及求美者满意度等方面具有一定的临床优势。本文结合相关研究报道，提出以下观点和见解。

首先，多点注射尤其乳房外侧缘或下皱襞配合乳晕多点注射较单点注射在注射层次控制和对乳腺组织的保护方面具有优势。我们认为尽管单一切口具有减少皮肤切口、避免可能产生的切口疤痕等优势，但也存在不足。如果采取下皱襞或外上象限切口注射，方便乳腺后间隙和胸肌后间隙的注射，但无法兼顾皮下层次的均匀注射，很难达到使乳房挺拔的塑形效果；另外受到切口位置的的影响，对侧皮下注射的方向与皮下间隙成角接近90 °，不易控制注射量而导致皮肤凹凸不平；如勉强向对侧皮下注射时，由于注射针以垂直乳腺导管方向通过腺体组织，穿刺困难且易对乳腺造成较为严重的损伤；这种不充分的皮下注射使得注射量受到限制。如果采用乳晕切口进行脂肪移植，能够分散均匀地在皮下进行脂肪注射，最大限度增加脂肪与受区的接触面积，有利于乳房皮下脂肪的补充及均匀分布，对于轻度乳头内陷的患者，还可以通过适当增加乳晕皮下脂肪的注射量，起到纠正乳头内陷的效果；但进行胸大肌后间隙、胸大肌内、乳腺后间隙注射时，需穿过乳腺组织，不可避免导致腺体、乳腺导管损伤，容易诱发内源性感染及腺体导管损伤继发的相关并发症，而且经乳晕注射至胸大肌后间隙、胸大肌内、乳腺后间隙，操作平面不易把握，有误入胸腔的风险[10-12]。亦有国外学者认为[13-15]，乳晕切口可以实现小切口、多层次、大容量的脂肪注射，且可使脂肪在各层次达到均匀分布。Coleman等[16]认为进针点的设计必须能保证任意一个受区部位至少有两个方向来源的移植物，一般来说，单侧乳房可以设计3个下皱襞切口，1个乳晕切口和1个腋窝切口，以提供足够的入路覆盖整个乳房，并强调要避免在胸骨、乳房上方肩颈暴露部位和乳房的表面做切口。我们考虑到乳晕切口不利于乳腺后等层次注射，且有误入胸腔风险；而下皱襞或乳腺外缘切口不利于皮下脂肪层的注射等，我们通过改进注射入路，采取乳房外侧缘或下皱襞配合乳晕多点注射，兼顾了乳房外侧缘或下皱襞注射入路利于胸大肌后、胸大肌内和乳腺后填充的优点，联合乳晕内、外、上、下切口入路，利于各象限皮下脂肪层的均匀填充，从而避免了对乳腺组织的损伤和其它并发症的发生。

其次，经乳房外侧缘或下皱襞配合乳晕多点注射有利于提升乳房的塑形效果。Coleman等[16]临床实践认为乳房轮廓的塑造可以通过将脂肪组织注射到不同的层次来达到理想的效果，对胸壁到皮肤各个层次进行选择性的增大和塑形，但脂肪移植于胸大肌内、胸大肌后间隙及胸大肌肌前间隙，仅可增加胸壁的厚度，而没有明显的塑形效果。他还认为乳房的塑形是通过将单位脂肪注射到皮下层来完成，一般不可以移植在乳腺腺体内，除非需要增加乳房凸度的特殊情况下。我们认为适当的胸大肌后间隙、胸大肌内的注射有利于整体呈现出以胸大肌后间隙为底的圆锥体结构；乳腺后的填充可一定程度提高乳房的凸度；而皮下脂肪层各个象限均匀的填充，有利于乳房整体的均匀塑形。另外，本文选择术后3个月在自体脂肪移植体积保持率稳定时观测到本改进注射入路后经乳头胸围差和突出度得到提高，说明本注射方法在提高脂肪移植存活率方面还具有一定优势，同时也预示该改进后注射方法在兼顾移植脂肪血运形成的前提下，还可在一定程度上通过增加移植量，以增加乳房胸围和突出度，从而呈现出挺拔的乳房外观。

关于注射层次及其注射顺序问题，目前公认胸大肌后间隙、胸大肌、乳腺后间隙及皮下脂肪层是自体脂肪隆乳的适宜填充层次，普遍认为乳腺组织不宜行自体脂肪移植，主要是考虑到乳腺组织脂肪移植会导致术后乳腺癌的辅助检查及乳腺组织血运少不利于移植脂肪的存活。另外，任何时候乳晕后方都不建议进行任何组织的填充。当采用乳晕切口时，如果按皮下间隙、乳后间隙、胸大肌内-胸大肌后间隙注射，由于这个注射顺序是由浅层到深层，在深一层注射的时候会使浅层注射的脂肪反复发生位移，可能降低浅层脂肪的成活率，可以预见，皮下层注射的脂肪受影响最大。如果按胸大肌后间隙、胸大肌内、乳腺后间隙、皮下间隙，可使浅层脂肪尽量少地受深层注射的影响。因此，我们建议先通过乳房外侧缘或下皱襞完成胸大肌后间隙、胸大肌内、乳腺后间隙的注射，再根据乳房的塑形效果及各象限乳房皮下的饱满度，均匀填充皮下脂肪层，从而达到好的塑形效果，又能兼顾移植脂肪的成活。

关于自体脂肪隆乳术后管理问题，目前公认术后乳房不需进行任何形式的局部按摩及加压包扎。由于脂肪注入受区后成活的先决条件是有充分的周围组织液供养，任何形式的局部按摩，都可能使脂肪颗粒与周围组织间产生位移，影响脂肪颗粒的氧和能量供应，而加压包扎会减少局部血液供应及新生血管形成，从而影响移植脂肪的成活率。因而，我们建议在注射脂肪后不进行任何形式的局部按摩，术后乳房也不进行加压包扎，以减少外来压力与局部肿胀形成的协同作用， 降低局部微循环障碍对脂肪成活的不利影响。另外，我们认为术后乳房随身体运动的颤动不利于移植脂肪细胞的“着床”和新生滋养血管的形成，为此我们通过宽胶布在乳房外周贴敷固定乳房，以期限制乳房的运动，同时也起到一定的塑形作用，但前提是不加压、不影响局部血运。

综上，本文探讨了提升自体脂肪隆乳塑形效果注射入路的改进方法及其临床效果，认为经乳房基底外缘配合乳晕多点注射便于胸大肌后、胸大肌内、乳腺后间隙和皮下脂肪层的注射操作及各层注射量的控制，有利于提高隆乳的塑形效果，值得临床推广应用。

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