以医保杠杆引导分级诊疗

文 敖虎山

在我国的医疗体制改革中，建议以医疗保险制度为杠杆健全医疗分诊制度，通过医保支付来调整和引导，提高医疗服务的效率，真正使老百姓小病不出社区，大病转诊有序，健康指导常态化，达到医改政策的惠民目的。

分级诊疗是为优化就医流程、改善就医秩序而提出的。分级诊疗制度，包括了基层社区首诊、分级就诊、双向转诊等就医流程及制度的建立。此举既可解决大医院“人满为患”、小医院“门可罗雀”的现状，也能解决“小病”要看大专家，而真正需到大医院看大专家的病人却挂不上号的“看病难”问题。

在我国的医疗体制改革中，建议以医疗保险制度为杠杆健全医疗分诊制度，通过医保支付来调整和引导，提高医疗服务的效率，真正使老百姓小病不出社区，大病转诊有序，健康指导常态化，达到医改政策的惠民目的。

医保在分级诊疗中发挥着杠杆的作用，应适时地进行改革探索。第一，在制度设计上，完善医保制度，引导医疗资源配置。可根据“就近自愿择医”的原则，发挥医保结算办法的导向作用，引导参保者与基层医疗卫生服务机构签约首诊服务，协同推进首诊负责制、分级就诊制、双向转诊制，综合实施门诊统筹。特别是，首诊医生了解患者当地的风俗习惯和生活环境，对相关疾病的预防和治疗更有利。随着我国慢性疾病患者人数的逐渐增加，首诊医师负责制在健康管理中的效果会日益凸显。这样既可以充分利用基层医疗机构的卫生资源，也可以有效缓解中心医院的接诊压力。

从医保实际出发开展门诊统筹。立足参保人员基本医疗需求推行门诊统筹，合理确定门诊统筹支付比例、起付金和最高支付限额，并随着基金承受能力的增加逐步提高，通过差异化的偿付比例提高医疗保险保障制度的可持续性，最大限度吸引患者到基层医院就诊。

建立与社区医生服务新模式相配套的医保支付制度，是实现分级诊疗的动力基础。医保支付是大型医疗机构收入分配机制的重要一环，同时也是积极实现分级诊疗的核心动力所在。

第二， 在管理执行上，首诊负责制与分诊体系的建立需要有相应的激励与监督手段。在操作层面，医保管理部门可根据病种结构、患者年龄、首诊医生的服务量对基层医疗服务者给予相当于绩效的奖励工资。同时，细化医保报销方式，对通过首诊介绍到三级医院的患者提高医保报销比例，降低起付线等鼓励首诊制的持续推进。而且，还可通过追踪患者的医疗结果等考核方式，监控首诊医师转诊的质量，并对不合格的首诊医师进行约谈、公示甚至惩罚。这样，医保管理部门便可“奖罚分明”，有效监控各地的分诊制度，防止过度医疗和作假医疗。

强化医保基金总额预算，建立复合型医保支付方式。医保制度中支付方式对医疗资源和医保资源都起着导向作用，通过支付方式的改革，可以引导参保人员进社区看病，增加社区就诊人数，因此，在强化医保基金综合预算的基础上，需要根据社区医疗服务的标号，特别是分级诊疗后就诊需要的变化，建立复合的支付方式，提升社区卫生服务能力。

通过医保支付来调整和引导百姓就医

第三，在队伍建设上，首诊负责制首先要强调的是医德与医术。因此，分诊体系的发展要调动医疗行业人员整体的积极性，一方面要坚持培养全科医生与鼓励优秀的高校毕业生到基层锻炼并重，让医疗工作者接触更多的病例，积累相关经验；另一方面也要允许并支持基层医院通过一定方式邀请知名专家就近出诊，变“病人跑”为“医生跑”。这有利于在一定程度上更高效地满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求。目前，医保定点资格通常都是医疗机构的定点医院，而非医生个人的医保资格，医院医生的编制让许多医生难以脱离公立医疗机构，从而也加深了公立医院的“垄断”地位。建立医保医师制度，可以把定点单位从医疗机构变为医师个人，这样可以使医生不必依靠公立医疗机构的身份来获取医保资格，将医生从医疗环境中解脱出来，可以促进医生自主走向自由执业的道路。同时，医保在监察工作中可以做得更具体、更细致，从对医院的监察到对医保医师个人的监察，强化了医保对医生的约束能力，也提高了医生群体的自我监控。医保医师的出现，提供了包括医保管理、健康咨询和治疗服务，兼具医保管理者、医生的双重身份，建立了一种新型的医生管理模式。

第四，在用药管理上，分诊体系要给基层医疗机构设定制度约束并留有一定的自主性。为了避免因强制使用基本药物而可能导致的盲目转诊，也为了防止分诊监管不善可能导致的药物滥用，应既允许基层单位配备和使用基本药物目录库之外的药品，又要明确并限制医疗保险用药的范围，以控制医疗费用的上涨。双管其下才能杜绝医疗保险制度改革中的 “低效率应变”，并缓解“一刀切”对过去“以药养医”制度改革的弊端，引导卫生资源的使用朝着合理化、健康化的方向发展。

第五，仿照中国心胸血管麻醉学会对藏区一对一结对子帮扶的方法，建议医保部们选择三级医院的优秀医师为医保医师与基层医院的医生结对子，通过新媒体手段进行远程评估转诊病人。医保部门可根据每位医保医师的绩效给予一定的奖励。

第六，在发展上，鼓励私人诊所及新型医疗服务模式的发展，促进优质医疗资源增量。在我国，私人诊所还处于萌芽阶段。建议逐步将连锁诊所、（移动）互联网医疗、医生集团等能借助医学技术和信息化技术的进步，降低就医成本，提高服务质量的新型医疗模式纳入医保报销中。从而鼓励各类医疗机构分流三级医院业务，逐渐实现医保引导医疗资源流向私人诊所、新型医疗服务领域，逐步实现分级诊疗。

在分级诊疗方面不能忽视卫生部门的作用，单纯以医保为杠杆推进分级治疗本身有一定的局限性，医保部门和卫生部门应双管齐下，并与多个相关部门强制实施才能更有效地推进分级诊疗制度。