我国医疗服务定价机制分析

丁锦希++赵琳++李伟��

摘要：[目的]为推进医疗服务价格改革，以2016年7月国家发布的医疗服务改革文件为背景，深入分析我国医疗服务价格定价机制的现状，以期更好地完善我国医疗服务定价机制改革。[方法]对比分析域外国家和中国医疗服务定价模式，发现问题，提出针对性的完善建议。[结果]总结域外国家医疗服务定价机制的先进经验，分析发现了我国定价模式的不足之处。[结论]建议我国借鉴日本经验，逐步调整定价机制，构建科学的成本核算体系。

关键词：医疗服务改革；医疗服务价格；定价机制

中图分类号：F2文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2018.02.004

2016年7月國家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部发布了《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》，该《通知》紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，积极稳妥推进医疗服务价格改革，更好地满足了患者多元化的医疗服务需求。

然而，在政策落实的过程中，还存在诸多的问题。本文在分析医疗服务改革的基础上，研究了我国典型省份医疗服务定价机制的现状，深入剖析我国定价机制存在的问题，并吸取域外国家医疗服务定价的先进经验，以期更好的完全我国医疗服务定价模式。

1我国医疗服务价格改革分析

公立医院综合改革己进入全面启动阶段，改革成功的关键在于能否建立合理的价格机制。医疗服务价格改革问题己成为我国深化医改工作的重要问题，公立医院运行机制核心问题的破解，迫切需要改革现行医疗服务价格。

1.1关于医疗服务价格改革最新政策分析

近年来，非公立医疗机构医疗服务价格放开，医疗服务价格得到了规范管理，各项工作均取得了积极的成效。但受诸多因素影响，医疗服务价格尚未完全理顺，管理方式仍需改进，价格行为有待进一步规范，需要进一步深化改革。

在这样医疗服务改革的背景下，2016年7月国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部发布了《推进医疗服务价格改革的意见》及《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》。《通知》紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，积极稳妥推进医疗服务价格改革，坚持调放结合，强化政策联动，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制。

此次医疗服务价格政策的调整，更好地发挥了市场在资源配置中的决定性作用，利用市场机制引导医疗机构进一步改善医疗服务供给，提升供给质量，更好地满足了患者多元化的医疗服务需求。

1.2最新医疗服务价格政策落实情况分析

以北京市为例，在落实《意见》和《通知》文件基础上，北京市发改委、北京市卫计委、北京市人社局联合发布了《关于放开本市公立医疗机构特需医疗服务价格的通知》，从2017年1月1日开始，特需医疗服务、新增医疗服务和部分医疗服务项目价格将执行医院自主定价。

具体来看，“特需医疗服务项目”不纳入北京市基本医疗保险报销范围；“新增医疗服务项目”指未列入《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》和北京市现行医疗服务价格项目范围，且符合相关规定的新增医疗服务项目。主要是一些在医学技术发展前沿、刚刚进入临床使用初期的项目；“其他部分医疗服务项目”是指市场竞争比较充分、个性化需求比较强的项目，会诊、营养咨询、按摩等。

在发布的《通知》文件的“附表”《部分重点工作任务分工及进度安排表》第5项中，明确了“制定公布实行市场调节价的具体医疗服务价格项目”，具体由省级价格主管部门会同有关部门制定，时间要求是2016年12月底前完成。北京此次出台的“医疗服务价格”通知，是各省中率先发文落实上述政策的省市之一。

2我国医疗服务价格现状—以北京市为例

北京市在2016年政府工作报告中依然强调医疗服务价格改革的重要性：“2016年，北京将深化公立医院综合改革，积极推进医药分开，实施药品阳光采购，合理调整医疗服务价格，完善分类补偿机制。”事实上，自1999年以来，北京市在探索与实践中积累了不少经验。本文将之归纳为“1+1+1”模式，即“放、调、改”三步并举。

2.1“1+1+1”模式—“放”

“放”，指的是明确政府在医疗服务定价方面的职能范围。随着市场经济不断渗入医药市场，医药价格由政府定价转变为市场定价是大势所趋。但是，医疗服务项目价格是否全部放开还值得商榷。

《北京市人民政府关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》（京政发[2014]30号）明确“分类管理”思想，公立医疗机构基本医疗服务价格由政府管理；非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节；医保定点非公立医疗机构为参保人提供基本医疗服务的具体付费方式和标准，通过医保谈判定价的方式确定。

由于每个医疗机构提供的医疗服务种类可能多元化，因此按照医疗机构分类确定定价方式不甚合理。建议按照公益性进行分类，可将所有医疗服务项目归入基本医疗服务、非基本医疗服务（包含特需医疗服务）两大类。为保障社会成员能及时得到基本治疗，享受生命健康权利，应对基本医疗服务实行政府指导价。因此，其价格可由医疗机构按成本加适当盈余同时兼顾市场供求情况的定价原则制定。

2.2“1+1+1”模式—“调”

2015年5月9日，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》（下称《通知》）要求进一步理顺公立医院医疗服务价格，研究制订开展医疗服务价格形成机制改革试点的指导性文件。北京市积极贯彻《通知》精神，坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，开展医疗服务价格改革工作。

目前，医疗服务价格严重偏离项目本身的成本与技术人员的价值，如表2。

这造成的直接后果是，北京市21家市属医院医疗服务项目总收益均呈严重的亏损状态。根据2011年度21家市属医院开展的全成本核算数据显示，这21家医院共开展标准医疗服务项目4192项，其中亏损项目2969项，占标准医疗服务项目总数的70.83%，21家医院医疗服务项目合计亏损33.9亿元。为维持医院运转、获取个人利益，医疗机构依赖于“以药养医”、“以械养医”，导致过度用药、过度检查与过度治疗现象层出不穷。endprint

2.3“1+1+1”模式—“改”

此处，“改”指的是在明确政府职能范围、直接调整部分医疗服务项目价格的同时，还应注意配套机制的统筹协调，推进综合改革。

2015年，为配合医疗服务价格改革，北京市推行九项新政，重点建设分级诊疗模式。同一医疗服务项目的价格在不同级别的医疗机构呈阶梯式设置，推进分级诊疗在提高社区医院的服务能力与质量的同时，可引导患者合理就医。尤其是常见病患者，能在基层医疗机构获得价格更低的医疗服务。

由表3可知，近年来，北京市诊疗人次依旧持续增加。为方便就诊，一方面，北京市计划将于2016年底前实现北京市属医院非急诊挂号全面预约，并要求市其他公立医院也积极推进。另一方面，2016年北京市还将进一步推动京津冀协同医疗项目，京津冀三地在医疗协作方面皆取得明显成效。以燕达医院为例，2014年11月，其门诊诊疗人次较上月增长17.27%，较2013年同期增长142.47%；出院人次较上月增长20.94%，较2013年同期增长200.58%。

全面预约降低患者因排队等候造成的隐性成本、减轻患者医疗负担，协同医疗解决异地医疗机构检查结果互不承认的难题，使患者可在北京周边医疗机构获得价格更低的医疗服务。

2.4结论

2.4.1积极影响

医事服务费的增设与分级定价，使医护人员的收入有所增加，劳动价值也得到体现；按比例分享医事服务费，激发医护人员的工作积极性，从而间接提高服务数量、改善服务质量，缓解医患矛盾；其次，取消药品加成减少药费收入，切断医院收入与药品销售之间的利益关系，从利益机制上规范诊疗行为，遏制无序用药、过度用药、滥用药的现象；最后，实行药品零加成降低药费支出的同时将新增的医事服务费纳入医保，使患者自付部分减少，负担减轻；价格层次的设立引导患者理性就医，根据其自身病情需要，合理选择挂号医生的级别，获得优质优价的医疗服务。

2.4.2消极影响

首先，政府层面。部分公立医院按照相关政策的要求取消药品加成后，医院收入出现巨大缺口。虽然可由提高技术服务收费和增加政府投入两个渠道加以解决，但政府需承担补偿医院收入的主要责任。

其次，药品定价及流通管理部门。实行药品零加成、增设医事服务费并不能从根本上切断医生与药商之间的利益联系，解决以药补医的问题。医生还可以通过分解处方等手段获得比药品加成更大的利益。

最后，是医院自身。医院行政管理能力凸显不足，包括医院服务链、内外部交互及提高内部效率在内的多个方面都亟待提高。同时，医事服务费分配政策未充分体现科室间的差异和执业特点，缺乏科学性与灵活性。

3日本医疗服务定价模式分析

目前，我国医疗卫生领域正处于改革过程中。了解域外国家的医疗服务价格政策，可对我国医疗服务定价存在问题提供解决思路，此外还对我国科学制定医疗服务价格体系有着重要的参考作用。

3.1定价主体

日本的医疗服务定价主体为厚生劳动省中央社会保险医疗协会，简称“中医协”。中医协由来自各相关方面的代表组成，以2005年的中央社会保险医疗协会为例，组成委员共有29名，其中代表健康保险、船员保险及国民健康保险等保险经办者、事业主及船舶所有者的委员8名，代表医师、齿科医师和药剂师的诊断治疗方面的委员8名，代表公众利益的委员4名和专门委员9名。一般每两年进行一次改选。

3.2定价方法—“点数法”

首先，日本的诊疗报酬相当于我国的医疗服务价格，由中央政府统一管理和确定。中医协通过医院成本报告得出不同诊疗单元的相对成本权重，也就是“点数”。

具体来说，是把所有医疗服务项目依据一定的比价关系（医护人员劳动强度、技术含量、使用数量等）分别赋予一定的数值，以区分不同医疗服务的复杂程度的一个相对数值。具体每点多少日元要根据当年全国医院预算总额除以当年医院服务提供总量（点数）得出每个点数的定价。因为在日本历年来接受医疗服务的总量相对稳定，所以很长时间以来每年都是每点10日元。

其次，患者在接受医疗服务后，只需自付挂号费和自付部分，其余医疗费用由医院每月向医疗保险组织提供结算清单和票据，报酬计算严格根据《医科诊疗报酬点数表》进行积分计算。在进行医疗服务付费时，根据每个病人整个诊疗过程中所有医疗服务点数的合计数来计算医疗服务费用。

医疗费的个人负担比例是各医疗保险通用的，原则上，个人负担所花费医疗费用的30%。但不同年龄阶段负担比例有所不同。

以日本诊疗报酬体系修改前“初诊费”的定价为例：

2011年出诊费为270点，每点10日元，普通患者支付医疗服务价格的30%，即初诊费=270点*10日元/点*30%=810日元，这是医疗保险机构表示的诊疗时间的初诊费的计算。当夜间、深夜、节假日受诊时，初诊费还要另外加算：夜间（早上6点—8点、晚上6点-10点）加85点；深夜（晚上10点-早上6点）加480点；节假日加250点。也就是说，普通患者非节假日深夜受诊的话，初诊费=（270点+480点）*10日元/点*30%=2250日元。

日本实行国民健康保险，为其民众提供了便捷、高品质、价格便宜的医疗服务：其医疗服务价格采取按全成本定价模式，有利于医院之间的服务竞争和合理配置资源。

4我国医疗服务定价机制完善建议

通过对域外国家医疗服务价格定价机制模式的分析，其先进经验结合我国定价机制现状可得出以下几点完善建议。

4.1科學设定医疗服务定价机制

目前，我国医疗服务还处在政府定价阶段，医院没有调整医疗服务价格的权限，医疗服务价格一成不变，逐渐背离其市场价值，从而使医疗卫生市场缺乏活力。因此，随着市场经济对医药市场的渗透，医疗服务价格由政府定价转变为市场定价是大势所趋。endprint

故可以借鑒北京医疗服务改革模式，按公益性分类将所有医疗服务项目归入基本医疗服务、非基本医疗服务（包含特需医疗服务）两类从而确定定价方式，而不是按照医疗机构分类确定定价方式。对基本医疗服务实行政府指导价，非基本医疗服务实行市场调节价，由医院按照成本加适当盈余同时兼顾市场供需情况自行定价。逐步转变政府职能，从政府定价转变为政府指导价，弥补政府定价导致价格机制僵化的缺陷，并使得医疗服务定价形式的调整在一定程度遵循价值规律。

4.2发挥医疗服务价格的引导作用

医疗服务价格作为医疗服务市场中一项重要的经济杠杆，其定价高低不仅直接关系到群众的切身利益，也决定着医疗机构的生存与发展。价格具有导向作用，医疗服务价格也不例外。

我国在医疗服务定价方面，在一定程度可借鉴日本经验，发挥医疗服务价格的引导作用。具体来说，针对所要扶持的重点医疗服务项目设置相应的价格。如果价格被设置的高于实际成本或通过努力可以使实际成本降到所设置价格之下，那么医疗机构在提供这些医疗服务时既可以获利又可以产生正向激励；如果价格被设置的低于实际成本且通过努力也无法使得实际成本降低到所设置价格之下，那么医疗机构因为无利可图会采取各种方式拒绝提供该项服务。因此，在定价时有必要为那些有利于患者康复和需要大力发展的服务设定相对较高的价格。

参考文献

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