中心静脉-动脉血二氧化碳分压差联合液体负荷状态评价感染性休克预后的价值

郭志强，王恩燕，戴坤鹏，王 滨，孔继昌，李志云，殷 明，胡 坤，董兰花，王 枫

中心静脉-动脉血二氧化碳分压差联合液体负荷状态评价感染性休克预后的价值

郭志强，王恩燕，戴坤鹏，王 滨，孔继昌，李志云，殷 明，胡 坤，董兰花，王 枫

目的探讨中心静脉-动脉血二氧化碳分压差[central venous-arterial carbon dioxide partial difference,P(cv-a)CO2]联合液体负荷状态评价感染性休克预后的价值。方法收集2015年10月—2017年3月我科收治的95例感染性休克患者资料，依据治疗72 h后有无液体过负荷及P(cv-a)CO2将患者分为4组，A组为液体过负荷+P(cv-a)CO2≥6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；B组为非液体过负荷+ P(cv-a)CO2≥6 mmHg；C组为液体过负荷+ P(cv-a)CO2＜6 mmHg；D组为非液体过负荷+ P(cv-a)CO2＜6 mmHg，比较各组28 d和90 d的病死率、机械通气时间、ICU住院时间、住院时间的差异。结果4组间机械通气时间、ICU住院时间、住院时间、28 d和90 d的病死率差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论P(cv-a)CO2和液体过负荷状态可以联合评价感染性休克的预后。

感染性休克；中心静脉-动脉血二氧化碳分压差；液体过负荷

早期积极液体复苏和维持组织灌注是治疗感染性休克的基础。临床中积极的液体复苏挽救了大量感染性休克患者的生命，但由此引起的重症患者液体过负荷并不少见[1-2]。中心静脉-动脉血二氧化碳分压差[central venous-arterial carbon dioxide partial difference,P(cv-a)CO2]作为评估早期复苏是否充分的指标在临床已被广泛采用。本研究旨在探讨P(cv-a)CO2联合液体负荷状态对感染性休克患者预后评价的价值。

1 对象与方法

1.1 对象 研究对象为2015年10月—2017年3月华北石油管理局总医院重症医学科收治的95例感染性休克患者的临床资料。纳入标准：①符合《国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2012》[3]中感染性休克诊断标准；②年龄≥18周岁；③按照感染性休克集束化治疗方案进行治疗的患者。排除标准：①急性心肌梗死、心源性休克。②妊娠；③拒绝有创操作者；④相关检查资料不全。

1.2 方法 感染性休克集束化治疗方案包括：①3 h内诊断为感染性休克的患者须监测血乳酸（lactate concentration,Lac）水平；应用抗生素前留取血液培养标本；使用广谱抗生素覆盖可能的致病微生物；低血压或Lac≥4 mmol/L 时，按体质量30 ml/kg 给予晶体液。②6 h内诊断为感染性休克的患者须应用血管升压药（对早期液体复苏无效的低血压）维持平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；当经过容量复苏后仍为持续性低血压或早期Lac≥4 mmol/L时，须重新评估容量状态、组织灌注。重新评估容量状态和组织灌注，可通过以下两者之一予以评估：①评估生命体征、心肺功能、毛细血管再充盈、脉搏、皮肤改变；②测量中心静脉压、中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation,ScvO2）、床旁心肺超声、被动抬腿试验或液体负荷试验评估液体反应性（任意2项）。根据病情遵循指南控制感染灶，机械通气，输注血制品，营养治疗，控制血糖以及应用小剂量氢化可的松等。留置颈内或锁骨下中心静脉导管，行动脉压监测，同时采集动脉和中心静脉血行血气分析。依据确诊为感染性休克且治疗72 h后有无液体过负荷以及P(cv-a)CO2=6 mmHg为阈值将患者分为4组。A组：液体过负荷+P(cv-a)CO2≥6 mmHg。B组：非液体过负荷+P(cv-a)CO2≥6 mmHg。C组：液体过负荷+P(cv-a)CO2＜6 mmHg。D组：非液体过负荷+P(cv-a)CO2＜6 mmHg。采集的数据包括，反映休克的基本情况：心率（heart rate,HR）、MAP、中心静脉压（central venous pressure，CVP）。记录动脉血气分析，包括pH、动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation,SaO2）、动脉氧分压（arterial partial pressure of oxygen,PaO2）、动脉二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2）、动脉Lac；记录中心静脉血气分析，包括中心静脉氧分压（central venous partial pressure of oxygen,PcvO2）、中心静脉二氧化碳分压（central venous partial pressure of carbon dioxide,PcvCO2）、ScvO2，按公式P(cv-a)CO2=PcvCO2-PaCO2计算P(cv-a)CO2。记录ICU住院时间、住院时间、机械通气时间，28 d和90 d的病死率、APACHEⅡ和SOFA评分，评价有无液体过负荷。液体过负荷判断标准包括：和入院时胸片比较，出现新发的肺血管充血、肺水肿和/或胸腔积液（肺实变不作为液体过负荷的证据）；临床和/或胸片，存在上述表现视为存在液体过负荷[4]。

1.3 统计学处理 用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料进行正态分布检验，正态分布计量资料采用±s表示，非正态分布计量资料采用M（P25，P75）表示，计量资料组间比较用方差分析或秩和检验，计数资料率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 2015年10月—2017年3月共收治143例感染性休克患者，符合纳入标准的共有95例，平均年龄（71.8±10.7）岁。其中男65例，占68.4%，女30例，占31.6%。入选24 h后APACHEⅡ评分为（26.4±7.8）分，SOFA评分为（10.2±2.8）分。肺部感染63例，腹腔感染14例，泌尿系感染10例，其他部位感染8例。4组间患者的年龄、性别、APACHEⅡ评分、SOFA评分、感染部位间比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 4组患者的一般资料比较Table 1 Comparison of general information of the 4 groups

2.2 4组患者感染性休克治疗72 h后相关检测指标比较 4组患者治疗72 h后，CRP、Lac、降钙素原、CVP、APACHEⅡ评分、SOFA评分比较，差异有统计学意义。A组与其他3组指标比较，差异有统计学意义。见表2。

2.3 4组患者机械通气时间、ICU住院时间、住院时间的差异 4组患者组间的机械通气时间、ICU住院时间、住院时间比较，差异具有统计学意义；两两比较后D组机械通气时间、ICU住院时间、住院时间明显低于A组（P均＜0.05）。见表3。

表2 4组患者治疗72 h后相关指标比较Table 2 Comparison of correlation indicators of patients in 4 groups after 72 h of treatment

表3 4组患者机械通气时间、ICU住院时间、住院时间比较[M(P25,P75) d]Table 3 Comparison of mechanical ventilation time,ICU hospitalization and hospital stay time in 4 groups[M(P25,P75) d]

2.4 4组患者病死率比较 4组患者的28 d、90 d病死率比较差异具有统计学意义；两两比较，D组28 d病死率和90 d病死率明显低于A组（P均＜0.05）。见表4。

表4 4组患者28 d和90 d病死率比较（%）Table 4 Comparison of 28-day mortality and 90-day mortality in 4 groups(%)

3 讨 论

感染性休克是ICU危重症患者最常见的死亡原因之一，也是很多疾病的并发症[5-6]，其病死率较高。早期液体复苏能提高感染性休克患者的生存率，但是由于患者血流动力学变化复杂，心肺功能不良，大多不能承受多而快的液体输入。当液体过负荷时，液体进入组织间隙可以对多个器官和系统造成不良影响[7]。SOAP研究显示脓毒症患者液体正平衡死亡风险高[8]，感染性休克患者早期复苏和前4 d累积液体正平衡越多病死率越高[9]，35%的感染性休克患者转出ICU时存在液体过负荷[10]，液体的负荷平衡是影响感染性休克患者预后的独立危险因素[11]。因此，合理的液体复苏对感染性休克患者的抢救及预后至关重要。

感染性休克的预后指标得到了很多医生的关注和研究[12-13]，研究证明PCT、CRP、Lac等均与感染性休克的病情严重程度及预后密切相关。P(cv-a)CO2可用于反映感染性休克患者组织灌注水平，当休克或组织灌注不足时，组织中CO2清除能力下降，即出现CO2瘀滞现象，导致P(cv-a)CO2升高，因此，P(cv-a)CO2可以反映感染性休克患者的病情进展和严重程度[14]。本研究首次探讨了P(cv-a)CO2联合液体负荷状态对评价感染性休克患者预后的意义。

本研究选择6 mmHg作为P(cv-a)CO2分类的阈值，原因在于2014年欧洲危重病医学会中提到P(cv-a)CO2可以作为识别复苏是否充分的一个指标，即使在ScvO2＞70%时，P(cv-a)CO2＞6 mmHg也意味着组织血流不足，推荐对中心静脉置管的患者监测ScvO2和P(cv-a)CO2，以协助评估其休克类型及心输出量是否足够并指导治疗[15]。

本研究结果显示，感染性休克患者救治72 h后，P(cv-a)CO2＜6 mmHg且无液体过负荷的患者相比P(cv-a)CO2≥6 mmHg且液体过负荷的患者感染相关指标比较低，与其他组相比，28 d和90 d病死率较低，而且机械通气时间、ICU住院时间、住院时间更短。结果与其他研究相似，为P(cv-a)CO2和液体过负荷的感染性休克患者治疗和预后的指导意义增加佐证。血气分析检测的时间比其他生化指标短，在一般的ICU中都有相关的检测设施，容易实现。P(cv-a)CO2公式明确，计算简便，本研究的液体过负荷状态有明确的判断标准，其中需要的检查指标也很容易实现，为临床经验较少的医生提供了有利的评价患者预后的参考；及时监测可以防止液体纠正过度，让机体的状态早期恢复。因此P(cv-a)CO2=6 mmHg和液体过负荷状态可以联合评价感染性休克患者的预后，本研究有一定的现实意义。

另外本研究作为回顾性分析，尽管制定了严格的纳入标准，但是不可控的因素较多，有一定的局限性。在今后的研究中须要对其进行前瞻性研究，对感染性休克患者的治疗和预后的相关因素进行回归分析，找出更多有意义的感染性休克预后的因素。

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Significance of P(cv-a)CO2combined with fluid load status in assessing prognosis of patients with septic shock

GUO Zhi-qiang*,WANG En-yan,DAI Kun-peng,WANG Bin,KONG Ji-chang,LI Zhi-yun,YIN Ming,HU Kun,DONG Lan-hua,WANG Feng
Department of Critical Care Medicine,General Hospital of North China Petroleum Administration Bureau,Renqiu 062552,China

*Corresponding authors,E-mail:humorlife2006@163.com

ObjectiveTo evaluate the value of P(cv-a)CO2combined with fluid load status in assessing prognosis of patients with septic shock.MethodsThe data of 95 patients with septic shock were collected from October 2015 to March 2017,and the included patients were divided into 4 groups according to the presence of fluid overload and P(cv-a)CO2threshold of 6 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 72 hours after treatment.Group A:fluid overload + P(cv-a)CO2≥6 mmHg; Group B:non-fluid overload + P(cv-a)CO2≥6 mmHg; Group C:fluid overload + P(cv-a)CO2＜6 mmHg; Group D:non-fluid overload + P(cv-a)CO2＜6 mmHg.The differences in the mortality rate on 28 and 90 days,mechanical ventilation time,ICU time,and hospital stay time were compared among the four groups.ResultsThere were statistically significant differences in mechanical ventilation time,ICU time,hospital stay,28-day mortality and 90-day mortality among the 4 groups (P＜0.05).ConclusionsThe combination of P(cv-a)CO2and fluid overload condition can evaluate the prognosis of patients with septic shock.

septic shock; central venous-arterial carbon dioxide partial difference; fluid overload

R631.4

A

1007-8134(2017)06-0358-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.06.011

062552 任丘，华北石油管理局总医院重症医学科（郭志强、王恩燕、戴坤鹏、王滨、孔继昌、李志云、胡坤、董兰花、王枫），内镜介入科（殷明）

郭志强，E-mail:humorlife2006@163.com

（2017-11-15收稿 2017-12-10修回）

（本文编辑 胡 玫）