重症临床诊治思路教学模式探讨

隆 云, 何怀武, 刘大为

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 重症医学科， 北京 100730)

医学教育

重症临床诊治思路教学模式探讨

隆 云*, 何怀武, 刘大为

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 重症医学科， 北京 100730)

目的重症医学在基层医院的实施仍存在不规范的现象。本文主要探讨和总结基层医院的重症临床诊治思路的教学模式。方法由重症基层协作组针对基层医院，撰写7个重症临床诊治思路规范流程，并于2017年在全国基层医院范围内应用，从“理论讲解-案例分析-模拟实战”的教学模式开展教学培训，于培训前后，通过考试评价培训效果。结果总共有15个省共573名重症医学科的临床医生参加培训，培训前考试答题正确率49%，培训后考试答题正确率61%。结论基层医院的重症医生重症诊疗思路能力薄弱,相关教育培训需要继续加强。以“理论讲解-案例分析-模拟实战”的培训模式有助于提高ICU医生重症临床诊疗思路的能力。

重症教学；规范化培训；教学模式；重症临床思维

重症医学(critical care medicine)作为一门新兴学科，正处于蓬勃发展的阶段[1]，但重症患者病情危重且复杂，要求专科医师具有扎实的综合临床素质和规范化的临床诊疗思路。如何培养和提高专科医生的重症临床诊疗能力仍是一大难题，这一问题在基层医院显得尤为突出[2]。针对中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会加强基层医疗策略， 重症医学也在基层医院得到发展，这就为重症临床教学提出了一系列的问题：如何更为针对性的解决基层医疗机构重症医学学术建设问题；如何因地制宜地设计针对基层重症医学的规范课件；如何有效地开展重症课程教学等。而让更多的基层重症医学临床工作者尽快地纳入规范诊疗的行列，培养规范临床诊疗能力是核心内容[3]。2016年由来自全国9家教学医院的重症医学专家组成重症基层协作组(Critical Care County Working Group)，经过长达1年的探讨和学术课件编写，完成关于休克、创伤、呼吸衰竭、重症感染、血液净化、重症营养和镇静镇痛等7套针对基层医疗机构的重症医学的临床规范化诊疗思路[3- 5]，并在全国范围内进行7站巡讲，其听众涉及全国15个省的670个县/县级市的重症医学临床医师。

1 精准定位教学对象

伴随社会医保体系的日渐完善，医疗服务能力的逐步提升，越来越多的基层公立医院特别是县级医院逐步构建了重症医学科(ICU)。而县级重症医学科多为综合类ICU，其中的医护人员并未接受过专门训练，并且部分医生是从心内科、呼吸科或者麻醉科专业至ICU工作的。基层重症医护人员的人数配备不足，在掌握重症医学基础知识和基本操作层面存在欠缺。而基层医疗机构重症医学水平的提升就要求针对于这一特定的人群结构，设计合适的培训课程，着重强调基层医疗规范的重要地位，有了规范重症的前提，才能逐步配备人员、完善条件和建立健全各项制度，从而整体提升学科的救治水平。

2 组织完成相应的课件

提升基层重症的质量需要体系化的重症教学，而体系教学的前提是适宜的教材，如同针对小学生不能生硬的给予全套汉英大辞典一样，针对基层重症医学规范的教学需要具备基层的独到之处。重症基层协作组的成员均为国内众多教学医院的中青年学术带头人，在本身的工作岗位上长期扎根临床，并广泛参与国际国内学术研讨，更为可贵的是长期参与全国及本省基层医院查房会诊，从平日的临床工作中总结得来的经验再结合基层会诊的所见所闻是基层重症课件的原力。诸位协作组专家经过多轮的现场讨论会议、视频会议和模拟教学，在参考众多国内外诊疗共识的基础上考虑基层的需求点忌过分高大上、忌过分大而全和忌过分理论化，而着重于简洁实用能落地。以此为基点，制作了包括休克、创伤、呼吸衰竭、感染、血液净化、营养和镇静镇痛等7个领域的重症临床诊疗思路。每个诊疗思路强调特征性指标的应用，以指标导向诊疗思路，使之“接地气”。

2.1 休克的诊疗思路

机体遭受创伤、感染和失血等各种治病因素侵袭后，表现为低血压低灌注的休克诊疗思路。此时强调早期识别，以特征性指标中心静脉压、中心静脉血氧饱和度、静-动脉二氧化碳分压差及血乳酸为导向，进行休克的血流动力学治疗。

2.2 感染的诊疗思路

机体受到病原微生物入侵，导致全身性炎性反应综合征和器官功能损伤时的抗感染治疗思路。强调感染部位的筛查和致病菌的送检，病原微生物的早期识别，初始正确经验性抗感染治疗，同时使用降钙素原等指标判断治疗疗效，由经验性治疗转向目标治疗。

2.3 多发创伤的诊疗思路

机体在外力作用下相继多个解剖部位的组织或器官受到明显或隐匿性损伤危及生命时的多发创伤诊治。强调5 min急救、15 min筛查和二次评估。

2.4 呼吸衰竭的诊疗思路

机体受多种原因导致呼吸急促、严重低氧血症时的急性呼吸衰竭诊治思路，强调以评估平台气道压力、动脉血氧饱和度以及动脉二氧化碳分压为目标导向的机械通气策略。

2.5 血液净化的诊疗思路

机体遭受感染、休克、缺氧和中毒等理化因素打击后，出现少尿、氮质血症和水潴留的急性肾损伤而需要进行血液净化的诊疗思路。此时强调治疗目标治疗剂量和治疗方式，如何早期评价并实施血液净化治疗的临床思路，进行连续性清除溶质与溶剂，以达到纠正机体缺氧、组织低灌注和氮质血症等目的。

2.6 重症营养

感染、应激和休克等因素造成腹胀、排气排便减少，甚至出现腹痛、腹泻和便血等急性胃肠损伤，此时如何早期启动肠内营养肠的流程，以减轻腹腔内压，改善肠道血流，补充营养物质，改善器官功能。

2.7 镇静镇痛

创伤、应激、感染和器官损伤等多因素造成患者焦虑、疼痛、谵妄等严重症状，如何进行镇静镇痛处置为临床诊疗思路。这里强调镇痛为先，缓解患者不适，稳定器官功能，避免副损伤；目标导向的镇静镇痛流程；早期识别谵妄，并积极防治谵妄。

上述7个重症临床诊疗思路，最终总结呈现为流程化的诊疗思路线路图。

3 诊疗思路的教学方法

诊疗思路线路图是重症基层协作组教学的核心，在教学初始率先展示诊疗思路图。然后从理论解析、案例分析和实践模拟3个阶段的教学模式进行(图1)。在理论教学环节中将线路图逐步拆分解析为各个关键环节，并指出关键临床指标，逐步进行讲解推进，并将各个步骤进行还原和讲解，最终完成单个领域的闭环式诊疗流程。

图1 理论解析、案例分析和实践模拟教学模式流程图Fig 1 Protocol of “medical theory-case discussion- simulated practice” teaching mode

在理论教学之后进行案例教学环节，通过案例引导学员将临床实践与理论相结合。伴随实战病例的发展，由讲师分析找到临床病例的特征，寻找关键指标，强调诊疗思路导向的临床治疗，增加学员对思路的认知和理解。在案例教学中有一个重要环节是现场互动答题，讲师在每个关键环节设立一个问题和选择答案，让学员现场微信作答，不记名实时展示答题情况。讲师实时进行分析讲解，带领学员找到正确答案，使得课堂教学既生动活泼又具有挑战性。

最后是实践模拟教学环节，让部分学员准备自己诊治的案例，还原实际工作场景，运用课堂学习的诊疗思路，学员现场进行模拟演讲。同时讲师在一旁引导所有学员进行针对性讨论，并逐步点评和分析模拟演讲中的关键问题，使得学员更深入灵活地应用上述诊疗思路。

这种教学一方面传递了诊疗思路中关键知识点，更为重要的是培养了基层医疗机构重症医师的临床分析问题和解决问题的技能，发挥学员参与课堂教学的积极性主动性，同时提升教师的带教质量，加速教学沟通，对于带教教师同样提出了很高的要求。

4 试点培训效果

目前已开展并完成7站相关培训，共有来自15个省市自治区的573重症专业医生参加了培训。每站培训中有4～5项诊疗思路培训，共计28项培训。培训中授课与考核并行，在面授过程中，借助“ICUing教育”公众号平台向现场学员推送培训前测试题目、培训中案例分析互动题目、培训后测试题目。借助普遍便捷的微信手段，使得课堂气氛活跃，学员更容易接受学术内容。

培训前测试题目35道，围绕休克、创伤、呼吸衰竭、感染、血液净化、营养和镇静镇痛7个领域的内容出题，在正式授课之前先期摸底答题，答题人数为78±16，总的答题准确率49%。每个现场授课模块的教学案例互动环节均设有6～10个互动题目，题目穿插于案例教学中病情的发展及案例处治环节，学员利用微信平台回答教师提出的问题，且现场所有学员的答题结果实时呈现于屏幕，教师就学员现场作答情况予以点评，发现教学过程中所遇问题及时引导。

培训后测试题目35道，同样围绕休克、创伤、呼吸衰竭、感染、血液净化、营养和镇静镇痛7个领域，系所有现场教学结束后同样以微信形式呈现全部题目，学员勾选作答。旨在对于现场教学的成果进行检测，评估学员掌握情况。答题人数为47±20，正确率61%。最后，对现场授课的持续跟进，学员参与后将课程内容特别是规范化诊疗思路带回本科室，进行持续改善以及全科室组织学习。

5 讨论

如何将规范化诊疗思路和基层教学结合起来是一个挑战性的话题。重症医学是一个新兴学科，临床技术理念进展日新月异，其教学模式的探讨和评估一直也是国际研究的热点[6]。然而对于基层医师而言，许多新的技术开展尚需时间或者不具备充足条件，存在争议的理念或研究进展也难以在临床甄别及实施。因此，基层需要能落地的明确的治疗策略，同时需要规范的思路将这些治疗策略进行串联起来。重症基层协作组以此为出发点，根据现有临床较为实用的治疗措施和关键指标，经过长达1年数轮讨论达成共识，制定出上述7个常见疾病状态及操作技术的诊疗思路，并撰写文章。

在教学过程中，完成7场全国15个省多个县级及县市级医院科室副主任以上医师教学培训。在课程设计上结合理论讲解、案例分析及实战模拟，同时通过培训前测试、培训中互动和培训后测试以评估培训的效果。课程自身的严密连贯和知识性结合，再加上讲者生动的演讲使得学员能紧跟课程进行现场互动，答题的准确性也显著提高。虽然培训中答题准确性远高于答题前，但总体答题准确性仍偏低。这反映了基础医院重症医师的相关诊疗思路能力的薄弱，提示相关教育培训仍需加强。

经过上述7场培训，学员总体反馈优良，纷纷表示从题目设计到课程演讲和参与形式都很接地气，既具学术性又很开放有趣味性，不少学员将7个专题诊疗思路带回自己科室，把流程图做成图谱挂在科室墙上，做为临床诊疗的规范。另一方面对于参与基层协作组培训课程的讲者来说，积极编写课程，多次讨论，撰写并发表文章，对基层医师进行现场演讲及互动；本身既是一个自身梳理思路提高学术水平的过程，同时更有意义的是把先进学术理念及流程带到基层，进一步使更多基层老百姓受益。同时重症基层协作组自身进行总结，将上述7次讲课答题情况进行回顾，将答题正确率高于90%和低于50%的题重新进行审阅校正，并且将每年定期进行讲者培训，提高讲课技巧，更新讲课知识点，紧密围绕初衷既与前沿理念结合又能够在基层落地实施。

6 结论

本教学模式的实践表明从理论阐述、案例讲解到模拟实战的重症临床思路教学模式有助于提高基层重症医生的重症临床思维能力和诊治水平。

[1] Liu L, Liu DW, Qiu HB.Critical care medicine in China: history and perspective[J].Chin Med J, 2013;12610:1806- 1808.

[2] 张宏民,刘大为.重症医学临床思路的培养[J].中华重症医学电子杂志， 2015,1:26- 27.

[3] 胡波,张丽娜,郑瑞强,等.多发伤急性期诊治流程[J].中华重症医学电子杂志，2017,2:122- 127.

[4] 郑瑞强,翟茜,胡波,等.急性呼吸窘迫综合征有创机械通气治疗流程解析[J].中华重症医学电子杂志, 2017,3:202- 208.

[5] 翟茜,胡波,郑瑞强,等.重症感染诊疗流程[J].中华重症医学电子杂志,2017，2：127- 133.

[6] Chudgar SM, Cox CE, Que LG,etal.Current teaching and evaluation methods in critical care medicine: has the Accreditation Council for Graduate Medical Education affected how we practice and teach in the intensive care unit? [J]. Crit Care Med,2009,37:49- 60.

Exploration of the teaching mode in critical clinical diagnosis and treatment

LONG Yun*, HE Huai-wu, LIU Da-wei

(Dept. of Critical Care Medicine, Peking Union Medical College Hospital, CAMS & PUMC, Beijing 100730，China)

ObjectiveThe clinical diagnosis and treatment remain unstandardized, and the teaching mode of critical clinical diagnosis and treatment in remote area was investigated and summarized.MethodsThe Critical Care County Working Group had summarized seven protocols of critical clinical diagnosis and treatment, which have been taught in the hospital located in the remote areas. The teaching mode included the theory, case discussions, and simulated practice. The examination was used to assess the effect of the teaching mode.ResultsA total of 573 ICU doctors from 15 provinces participated in the teaching courses. The accuracy rate of the examination was 49% at the baseline, then raised to 61% after the teaching course.ConclusionsThe critical diagnostic thinkings was poor in the remote area hospital，and the education should be further strengthened. The teaching mode of “medical theory-case discussion-simulated practice” may improve the training of critical clinical diagnosis and treatment in the ICU doctors.

critical care medicine teaching；standardized training；teaching mode；critical clinical thinking

2017- 10- 31

2017- 11- 17

北京协和医学院2016年“青年教育学者计划”(2016zlgc0713)

*通信作者(correspondingauthor)：ly_icu@aliyun.com

1001-6325(2018)01-0141-04

R459.7

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