冠脉介入诊疗术后发生对比剂肾病的危险因素分析及预防

吴晓秋

[摘 要] 目的：探究冠脉介入诊疗术后发生对比剂肾病（Contrast induced nephropathy，CIN）的危险因素，总结预防策略。方法：回顾2013年2月至2017年2月392例接受CAG或PCI患者资料。参照欧洲泌尿生殖放射学会标准，判断患者术后CIN发生情况，并比较不同年龄、性别、体质量指数（BMI）、合并症、术前肾小球滤过率（eGFR）、對比剂用量及术前用药等临床资料患者的CIN发生率，运用Logistic多因素回归分析，总结冠脉介入诊疗术后发生CIN的危险因素，据此探讨预防策略。结果：392例患者中，共有33例于术后3 d内发生CIN，发生率为8.42%。Logistic多因素回归分析结果可见：年龄≥65岁、高血压病、糖尿病、心衰、血容量不足及术前eGFR≤60 mL/min是影响冠脉介入诊疗术后发生CIN的独立危险因素，对比剂用量<150 mL为保护因素（P<0.05）。结论：冠脉介入诊疗术后CIN发生率较高且与患者年龄、合并症、肾功能、对比剂用量具有密切关联，应仔细评估患者状态、谨慎选择术中对比剂用量，以降低CIN发生率。

[关键词] 冠脉介入诊疗；对比剂肾病；危险因素；预防

中图分类号：R543 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）05-021-03

DOI：10.11876/mimt201705009

冠状动脉造影（CAG）和经皮冠脉介入（PCI）为代表的冠脉介入诊疗技术在临床得到了广泛应用[1]，而与之相关的对比剂肾病（Contrast induced nephropathy，CIN）也成为继外科手术、低血压之后的医院获得性急性肾损伤常见病因[2]。虽然CIN多为可逆性，但肾功能损伤显著延长患者住院时间、增加病死率，也有部分患者出现少尿型或非少尿型肾衰竭，需接受血液透析治疗[3]。因此，分析冠脉介入诊疗术后CIN发生风险，对于指导预防策略、提高冠脉介入诊疗安全性有着重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2013年2月至2017年2月392例接受CAG或PCI患者资料，排除急诊PCI者，合并严重心、肝、肾功能不全者，合并自身免疫性疾病者以及因其他原因必须服用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂等影响肾功能药物者。392例患者入选，患者均使用低渗非离子型对比剂碘普罗胺370（德国拜耳医疗保健有限公司），术前肾小球滤过率（eGFR）41.82～89.71 mL/min，平均（57.2±10.69）mL/min，合并症：高血压病270例，糖尿病189例，心衰76例，血容量不足16例。

1.2 分析诊断标准

术后CIN判断标准参照欧洲泌尿生殖放射学会标准[4]：对比剂注射后3 d内血清肌酐较术前上升≥44.2 μmol/L，或超过基础值的25%以上。计算患者冠脉介入诊疗术后CIN发生率，以SPSS21.0比较发生与未发生CIN患者临床资料差异，运用Logistic多因素回归分析，总结冠脉介入诊疗术后发生CIN的危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。高血压诊断标准参照文献[5]；糖尿病根据中国2型糖尿病防治指南[6]标准确诊；心衰诊断参照ACC/AHA标准以心功能Ⅱ～Ⅳ级[7]为心衰；血容量不足诊断参照中国低血容量休克复苏指南[8]。

2 结果

392例患者中，共有33例于术后3 d内发生CIN，发生率为8.42%。

对患者临床资料进行单因素分析显示，不同年龄、合并症、术前eGFR、对比剂用量患者CIN发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

将单因素分析结果进行Logistic多因素回归分析，结果为年龄≥65岁、高血压病、糖尿病、心衰、血容量不足及术前eGFR≤60 mL/min是影响冠脉介入诊疗术后发生CIN的独立危险因素，对比剂用量<150 mL为保护因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

CAG或PCI术中对比剂的使用可对肾小管上皮细胞产生直接毒性作用，并造成肾髓质缺血性损伤，故大多数患者在冠脉介入诊疗术后均可出现血清肌酐一过性升高，即应用对比剂后24～48 h内，血清肌酐可迅速升高并于术后3 d达到峰值，多数患者血清肌酐水平会在术后7～10 d内回落至基线水平，但也有少数患者会出现具有临床意义的急性肾功能损害，即CIN[9-10]。此次研究392例患者冠脉介入诊疗术后CIN发生率为8.42%，与过往报道接近[11]，充分说明了解冠脉介入诊疗术后CIN危险因素的必要性。

目前临床对于CIN的发生机制尚无完全阐释，多数研究认为，对比剂引起的肾髓质损伤是CIN发生的核心，这与含碘对比剂的粘度、渗透压及肾小管直接细胞毒性具有密切关联，与此同时，原有肾功能不全、糖尿病和对比剂大量使用也被认为可导致CIN发生风险上升[12-13]。此次研究以多因素Logistic回归分析结果表明患者术后CIN的发生与年龄、合并症、术前肾功能及对比剂用量有关。老年人群的冠状动脉病理形态学改变及临床状况较为复杂，随着年龄的增长，其血管僵硬度逐渐增加，内皮功能不断下降，并表现为血管舒张功能的显著减退与多能干细胞的血管修复能力欠缺，而且老年人群肾小管分泌、浓缩能力衰退，肾脏体积和血流量不足，均导致其对对比剂介导的毒性作用的代偿能力、肾脏快速修复能力受限[14]。此外，老年患者往往存在多支血管复杂病变及血管严重迂曲、钙化，进一步导致CIN发生风险上升。高血压病更易导致动脉粥样硬化；糖尿病所致蛋白质及脂质代谢异常可引发微血管病变，继而累及肾脏，造成eGFR下降，而长期高血糖水平引发的肾小球内高压可使得肾小球细胞暴露、损伤，以及对比剂敏感性增加[15]；心衰、血容量不足均可导致肾脏缺血或反映肾脏缺血状态，而对比剂的使用可进一步加剧肾脏缺血改变，从而引发急性肾损伤。eGFR是反映肾功能状态的重要指标，术前eGFR低于60 mL/min者处于慢性肾脏病2期和3期的分界，在肾功能代偿和修复能力方面均不及eGFR>60 mL/min者[16]，因而更易因对比剂的使用发生肾损伤。既往研究发现，对比剂剂量与CIN发生风险呈正相关性，即对比剂剂量每增加100 mL，CIN发生风险上升12%[17]，这一方面与对比剂的直接肾毒性有关，另一方面，大量对比剂的短期应用可加剧肾功能不全，而肾功能不全的发展往往伴随着对比剂半衰期的进一步延长，形成恶性循环，共同在CIN发生环节发挥重要作用。endprint

针对上述CIN危险因素，应早期给予积极、有效的预防措施。重视术前eGFR计算，评估肾脏对损伤因子的敏感性，从而避免对比剂清除缓慢、扩血管反应降低等事件。其次，对于合并高血压病、糖尿病、心衰、血容量不足的患者，应在术前积极采取措施，待患者状态平稳后实施择期冠脉介入诊疗。此外，在介入诊疗术中应谨慎控制对比剂用量，对于复杂病变的治疗而言，在病情允许的前提下，可分次实施PCI，且对比剂重复使用时间间隔应在7～10 d以上，以避免因对比剂半衰期延长所致代謝不完全[18]。

综上所述，冠脉介入诊疗术后CIN的发生与患者年龄、合并症、术前肾功能及对比剂用量有关，应实施积极、有效的个体化预防措施，提高冠脉介入诊疗术的安全性。

参 考 文 献

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