ERCP在老年胆管狭窄患者中的应用▲

雷荣娥 覃山羽 陈虹璇 胡榜利 唐国都 黄杰安 姜海行

(广西医科大学第一附属医院消化内科，南宁市 530021)

ERCP在老年胆管狭窄患者中的应用▲

雷荣娥 覃山羽 陈虹璇 胡榜利 唐国都 黄杰安 姜海行*

(广西医科大学第一附属医院消化内科，南宁市 530021)

目的探讨内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)在老年胆管狭窄患者中的应用价值。方法回顾性分析因胆管狭窄而接受ERCP诊疗的101例老年患者(年龄>60岁)的临床资料，并对其病因、治疗以及术后并发症进行统计分析。结果101例老年胆管狭窄患者中良性狭窄31例(30.69%)，恶性狭窄70例(69.31%)。胆管良性狭窄以炎性狭窄为主，占67.74%(21/31)；恶性狭窄中以胆管癌最多见，占恶性狭窄的71.43%(50/70)。狭窄部位以胆总管下段为主，占总数的50.50%(51/101)。101例患者中行鼻胆管引流29例，支架内引流72例(其中65例放置塑料支架，7例放置金属支架)。行ERCP治疗后患者胆管梗阻症状均有所改善。术后1周及术后2周复查，血清总胆红素和直接胆红素较术前明显下降(P<0.05)。共有8例患者出现术后并发症，其中2例并发轻症胰腺炎，5例并发高淀粉酶血症，1例并发胆管炎，经治疗后均好转。结论ERCP能有效解除良、恶性胆管狭窄所致的梗阻，改善患者肝功能，是胆管狭窄的首选介入治疗手段。

老年；胆管狭窄；内镜下逆行胰胆管造术

胆管狭窄是临床常见疾病，目前胆管良恶性狭窄就诊的患者越来越多[1]。临床有多种治疗胆管狭窄的手段，传统的治疗方法为胆管重建手术，但该方法存在创伤大、并发症多等缺点[2]。而内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)介入治疗具有创伤小、住院时间短、并发症少等优点，其应用范围越来越广[3-4]。为探讨ERCP治疗老年良恶性胆管狭窄的疗效及安全性，本研究收集了我院2014年1月至2016年12月因胆管狭窄行ERCP诊治的老年患者的临床资料，并对其疗效以及并发症情况进行分析。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集因胆管狭窄在我院内镜诊疗中心接受ERCP诊疗的老年患者的临床资料。纳入标准：年龄>60岁；行ERCP明确存在胆管狭窄；存在内镜治疗的适应证；签署知情同意书，同意行内镜下介入治疗。排除标准：临床资料不全的患者。共有101例患者被纳入本研究，其中男54例，女47例，年龄60～85(68.76±6.39)岁。

1.2 操作方法 所有ERCP均由有丰富经验的医师操作完成，所用十二指肠镜为Olympus JF260V。操作前8 h禁食，术前30 min根据患者情况，肌注盐酸哌替啶50 mg和丁溴东莨菪碱10 mg。术中患者取俯卧位，十二指肠乳头插管成功后，在透视下确定导丝已进入胆管后注入造影剂。了解狭窄的部位、性质和范围，根据需要以及患者家属的要求放置塑料支架或金属支架。支架置入过程：确定引流的部位和选择相应支架的种类和规格，经造影导管置入导丝，导丝通过狭窄部位，循导丝插入内引流支架及相应的推送器，支架远端应放置超出胆管梗阻段1～2 cm，且十二指肠内应保留支架近端1 cm，退出导丝及推送器，吸引后可见胆汁从内支架流出，表明支架安置成功[5]。术后常规予禁食、抑酶、制酸、补液等对症支持治疗，监测血常规、肝功能、血尿淀粉酶等指标，观察病情变化。

1.3 观察指标 患者的一般情况包括性别、年龄、生化指标等；ERCP操作情况包括狭窄的部位、治疗手段(留置塑料或金属支架)；并发症情况包括胰腺炎、出血、穿孔、支架移位等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，计数资料用百分率(%)表示，重复测量资料的分析用重复测量资料方差分析法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胆管狭窄的病因分析 101例胆管狭窄患者中良性狭窄31例(30.69%)，恶性狭窄70例 (69.31%)。胆管良性狭窄以炎性狭窄为主，占67.74%(21/31)，与手术相关的狭窄(瘢痕性狭窄及胆管损伤)占16.13%(5/31)，此外胆管结石、慢性胰腺炎等所致的狭窄占16.13%(5/31)。恶性狭窄中以胆管癌最多见，占恶性狭窄的71.43%(50/70)，其次为胰腺癌、十二指肠乳头癌，分别占恶性狭窄的18.57%(13/70)和7.14%(5/70)。狭窄部位以胆总管下段狭窄为主，占总数的50.50%(51/101)。

2.2 疗效分析 101例患者均行ERCP治疗，其中行鼻胆管引流(ENBD)29例(11例恶性胆管狭窄患者术后转外科行手术治疗)；放置支架72例，其中65例放置塑料支架，7例(均为恶性胆管狭窄患者)放置金属支架。行ERCP治疗术后患者腹痛、发热、黄疸等梗阻症状改善。行内镜下介入治疗对患者血总胆红素和直接胆红素的影响见表1。三组治疗前后不同时间之间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者术前血清总胆红素和直接胆红素水平较高，术后1周及术后2周检测值均逐渐下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 ERCP术前、术后血清总胆红素和直接胆红素对比 (x±s，μmol/L)

注：与术前比较，*P<0.05。ENBD：内镜下鼻胆管引流术；ERBD：内镜下逆行胆管引流术；EMBE：内镜下胆管金属支架内引流术)。

2.3 术后并发症情况 共有8例患者出现术后并发症，其中2例并发轻症胰腺炎，予禁食、抑酸、生长抑素抑制胰酶分泌等治疗后好转；5例患者术后2 h、24 h血淀粉酶升高大于正常值3倍，但无腹痛等不适，考虑术后高淀粉酶血症，无需特殊处理；1例患者出现胆管炎，予抗感染治疗后好转。无ERCP相关的死亡。

3 讨 论

胆管狭窄是临床常见病之一，由于发病隐蔽、病因多变，早期确诊困难。胆管狭窄导致胆汁排出受阻而引起梗阻性黄疸，出现皮肤瘙痒、肝功能异常和消化不良等症状、体征；若出现胆管感染，可致发热、腹痛、脓毒血症、休克等严重情况而危及生命。因此胆管狭窄诊疗目的不仅仅是减轻黄疸和控制胆管感染，还应考虑解除或改善胆管狭窄，争取远期临床治愈。

良性胆管狭窄是指各种非肿瘤性原因造成的胆管局限性狭窄。随着内镜技术和内镜辅助设备的发展，近几年来各国家和地区消化内镜学会均肯定了ERCP联合胆管支架作为医源性胆管损伤、肝移植术后胆管狭窄等的首选治疗策略[6-8]。恶性胆管狭窄发病率逐渐增高，常见病因除胆管自身恶性肿瘤外，还由胰头癌、壶腹周围癌、转移癌等病变所引起。此类疾病早期准确诊断较困难，一经诊断多属晚期，超过80%的患者已失去手术根治机会[9-10]。目前姑息性治疗方式中，内镜下胆管支架引流术与外科姑息性手术、PTCD总体生存率相当，但内镜治疗并发症发生率低、住院时间较短，故经ERCP放置胆管支架已经成为缓解恶性胆管梗阻的首选措施[11]。本研究结果显示，ERCP联合支架置入能减轻患者的临床症状，治疗后患者血清总胆红素和直接胆红素均较前明显下降。但由于本研究为回顾性研究，没长期随访，未能获得患者远期疗效的相关资料。因此在今后的研究中应设计前瞻性随机对照试验，进行随访观察，明确ERCP联合支架置入治疗胆管良恶性狭窄的远期疗效。

随着年龄增长，胆胰疾病如胆总管结石、胆管恶性梗阻等发病率增加，严重影响着老年患者的健康，这也意味着越来越多的老年患者需行ERCP治疗[12]。本研究中101例老年胆管狭窄患者中恶性狭窄达71.4%，提示老年患者胆管狭窄的病因以恶性狭窄为主。但随着年龄增高，基础疾病增多，患者承受手术的能力下降，因而面临着比年轻人更多的风险。本研究中，仅8例出现了ERCP相关并发症，且经保守治疗后均恢复。这与Behlül等[13]的研究结果相似，这表明在进行详尽的术前准备情况下对老年患者进行ERCP相关操作是安全可靠的。

综上所述，内镜下胆管支架引流术能有效缓解良恶性胆管狭窄所致的梗阻，改善患者肝功能，是胆管狭窄的首选的介入治疗手段。

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[13] Behlül B,Ayfer S,Sezgin V,et al.Safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients 80 years of age and older[J].Prz Gastroenterol,2014,9(4):227-231.

ApplicationofERCPtoelderlypatientswithstenosisofbileduct

LEIRong′e,QINShanyu,CHENHongxuan,HUBangli,TANGGuodu,HUANGJie′an,JIANGHaixing

(DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning,Guangxi530021,China)

ObjectiveTo investigate the value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) applied to elderly patient with stenosis of bile duct.MethodsClinical data of 101 elderly patients ( age>60 years ) undergoing ERCP due to stenosis of bile duct were retrospectively analyzed. And the etiology, treatment and postoperative complications were statistically analyzed.ResultsThe 101 elderly patients with stenosis of bile duct consisted of 31 cases with benign stenosis (30.69%) and 70 cases with malignant stenosis (69.31%). Inflammatory stenosis was the main cause of benign stenosis of bile duct,accounted for 67.74%(21/31). Cholangiocarcinoma was the most common cause of the malignant stenosis of bile duct, accounted for 71.43%(50/70). The lower segment of common bile duct was the common section for stenosis accounted for 50.50%(51/101). Among the 101 patients, nasal bile duct drainage was conducted in 29 patients and biliary drainage in 72 patients (including 65 cases placed with plastic stents and 7 cases placed with metal stents).After ERCP, the symptoms of biliary obstruction were improved in all cases. The total bilirubin and direct bilirubin levels significantly decreased at 1 week and 2 weeks after operation compared to the preoperative levels (allP<0.05).Complications occurred in 8 cases including 2 cases with mild pancreatitis, 5 cases with hyperamylasemia and 1 case with cholangitis, and the conditions of all these patients were improved after treatment.ConclusionsERCP can effectively alleviate the obstruction caused by benign or malignant stenosis of bile duct, and can improve the liver function of patients. This approach is the first interventional therapy for stenosis of bile duct.

Elderly;Stenosis of bile duct; ERCP

广西卫生和计划生育委员会科研课题(编号：Z2016729)

*通信作者

R 657.4+3

A

1673-6575(2017)06-0752-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.07

2017-09-20

2017-11-19)