超声造影在甲状腺乳头状癌淋巴结转移诊断中的作用分析*

2018-01-09谭小蕖钱林学刘玉江赵军凤

中国医学装备 2017年12期

谭小蕖钱林学* 刘玉江赵军凤

谭小蕖①钱林学①*刘玉江①赵军凤①

目的：探讨超声造影对二维超声形态异常的甲状腺乳头状癌(PTC)患者颈部淋巴结良恶性诊断意义。方法：选取67例确诊为甲状腺乳头状癌术前或术后患者，且二维超声发现颈部淋巴结形态改变，包括淋巴结门消失、纵横比(L/S)≤2、囊性变、点状钙化以及皮质局部回声增强，进行超声造影，观察淋巴结的造影模式。正常强化模式为离心性增强，异常增强模式为向心性增强、混合性增强及不均匀增强(局部低灌注、高灌注或缺损)，比较二者的诊断价值。结果：在所有病例中，二维超声阳性预测值为54.1%，使用超声造影可使阳性预测值达到81.4%；术后患者二维超声阳性预测值为38.1%，使用超声造影后阳性预测值可提高至70%。结论：超声造影与二维超声联合在PTC颈部淋巴结的评估中具有重要作用。

超声造影；淋巴结转移；甲状腺乳头状癌；二维超声

近年来，甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的区域淋巴结转移问题逐渐受到学者们的重视，有学者认为，不同亚型的淋巴结转移率存在差别，并且区域淋巴结转移与甲状腺癌复发存在一定关系[1-5]。因此，超声检查在术前及术后随访中辨别淋巴结是否发生转移则尤为重要。本研究在二维超声的基础上使用超声造影，旨在进一步提高对淋巴结良性、恶性的鉴别能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6-12月在北京友谊医院确诊为甲状腺乳头状癌术前或术后检查的67例患者，其中男性28例，女性39例；平均年龄(35±6.2)岁。对67例患者74个淋巴结进行研究，术前发现53个淋巴结，术后随诊中发现21个淋巴结。所有病例均经穿刺病理或手术病理证实。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①确诊PTC术前或术后患者；②二维超声发现颈部淋巴结形态改变，包括淋巴结门消失、纵横比(long-to-short axis ratio，L/S)≤2、囊性变、点状钙化以及皮质局部回声增强。

(2)排除标准：①与甲状腺疾病无关的淋巴结形态异常；②二维超声淋巴结形态无明显异常者；③未进行手术切除或细针穿刺活检者；④患有心、肺等严重疾病或蛋白质过敏不适合做造影的患者。

1.3 仪器与设备

采用EPIQ 5型二维彩色多普勒超声诊断仪(荷兰飞利浦公司)，探头频率为9～12 MHz；造影剂(sonovue)意大利博莱科公司。

1.4 检查方法

使用二维超声及彩色多普勒，检查并记录患者甲状腺结节的情况，包括结节大小、数目、边缘、内部回声、钙化、血流、L/S情况及手术状态。扫查颈部淋巴结，重点扫查患侧Ⅲ-Ⅳ区淋巴结。记录异常淋巴结的数目、分区、大小以及异常表现。如同侧有多发异常淋巴结，则选取其中典型淋巴结造影，如双侧均有异常淋巴结，则分别进行超声造影。

1.5 超声造影方法

选择好观察切面，以通过淋巴结门的切面或最大切面为佳，如淋巴结存在局部回声增强等特殊表现，则以通过特殊表现的切面为佳。启动超声造影模式，机械指数(Ml)为0.20～0.22，功率为80 dB，深度为20～30 mm，必要时进行局部放大，单点聚焦并将聚焦点调至结节下缘的下方水平。以5 ml生理盐水溶解造影剂粉末，充分振荡20 s待其完全溶解后取2.4 ml经肘正中静脉团注，用5 ml生理盐水进行冲管。保存造影图像至2 min。

1.6 诊断标准

正常强化模式为离心性增强，造影剂由淋巴结门进入，迅速均匀增强，达峰时淋巴结边界清晰，强化均匀。异常增强模式包括：①向心性增强，造影剂由周边进入，淋巴结门消失，通常伴有周边环状高增强及环状延迟消退，伴或不伴静脉期环状消退延迟；②混合性增强，同时可见淋巴结门血流及局部由周边进入的血流，伴或不伴静脉期环状消退延迟；③不均匀增强，增强达峰时，淋巴结内部强度不均匀，包括局部强度增强、局部强度减弱及局部无增强[6]。

2 结果

2.1 二维超声结果

二维超声结果显示，74个淋巴结中，淋巴结门消失70个，皮质回声增高7个，L/S≤2者58个，伴点状钙化28个，囊性变27个。

2.2 超声造影结果

病理结果PTC淋巴结转移40例，反应性增生32例，坏死性淋巴结炎1例，结核1例。二维超声以发现一种或数种异常超声表现来诊断PTC，其淋巴结转移阳性预测值为54.1%；超声造影40例淋巴结转移病例中，均匀离心强化5例(如图1所示)，均匀向心强化16例(如图2所示)，混合强化1例，不均匀强化19例(如图3所示)。以非均匀离心强化诊断PTC淋巴结转移阳性预测值81.4%，阴性预测值83.9%，见表1。

图1 均匀离心性强化影像图

图2 均匀向心性强化影像图

图3 不均匀强化影像图

表1 不同病理类型淋巴结的超声造影表现

2.3 术后淋巴结超声造影表现

术后随访的21例患者二维超声发现异常的淋巴结中，转移性淋巴结8例，反应增生性淋巴结13例，二维超声阳性预测值为38.1%，超声造影阳性预测值70%，阴性预测值90.1%，见表2。

表2 PTC术后异常淋巴结不同病理类型与超声造影表现

3 讨论

超声造影作为一种新的诊断技术，已广泛应用于全身各个脏器的检查。正常淋巴结拥有淋巴结门、神经、血管及输出淋巴管由此穿行，进入淋巴结门的动脉呈分支状分布至皮质，形成毛细血管环，因此经静脉途径淋巴结造影表现为动脉期自淋巴结门开始增强的血流，迅速均匀分布于整个淋巴结。当淋巴结发生结核和恶性疾病转移时，淋巴结正常结构被破坏，淋巴结内可出现坏死，超声造影表现为充盈缺损。当恶性细胞侵入包膜内的输入淋巴管及包膜下窦，侵犯淋巴结实质，形成大小不一的肿瘤岛时，正常的淋巴结门结构被破坏，新生血管形成，此时超声造影可表现多样，呈向心性增强，可伴有局部的增强或减弱[7]。

甲状腺乳头状癌可发生颈部淋巴结转移，多数文献认为淋巴结门消失、L/S≤2、囊性变、点状钙化以及皮质回声增强均为淋巴结异常的超声表现，其中囊性变、点状钙化及皮质回声增强被认为有较高特异性[8-10]。由于甲状腺癌经常伴发桥本氏甲状腺炎，以及PTC术后淋巴结的反应性增生等原因，二维超声对异常淋巴结为反应性增生或恶性细胞转移的诊断特异性低[11]。PTC淋巴结转移时多发生血流分布状态的改变，而超声造影可以更清晰地显示淋巴结内的血流情况，因此可以提高淋巴结PTC转移的特异性。尤其是甲状腺恶性肿瘤术后的患者，容易出现术后淋巴结的反应性增生，且患者多情绪紧张，此时正确判断异常淋巴结的性质，为临床外科提供可靠的诊断结果，以指导其后续治疗，显得尤为重要。

本研究中共21例术后异常淋巴结，其二维超声阳性预测率仅为38.1%，病理诊断为反应性增生的淋巴结其二维超声也出现了淋巴结门消失，L/S≤2等特征，而超声造影后可将阳性预测值提高至70%。

此外，颈部淋巴结形态异常是感染、多种头颈部恶性肿瘤转移、淋巴结自身疾病如结核、淋巴瘤等多种疾病的表现，当患者同时存在两种或以上疾病时，超声造影缺乏特异性表现。本研究中出现了1例同时伴有甲状腺癌及颈部淋巴结结核的患者及1例甲状腺癌同时伴有坏死性淋巴结炎的患者。因此淋巴结超声造影更适用于针对某一疾病的术前诊断及术后随访，或区别正常及异常淋巴结以引导穿刺活检。

本研究的数据中除外了二维超声显示结构正常的淋巴结，导致一定的假阴性率，二维超声图像正常的PTC患者，可采用前哨淋巴结定位及活检术，以提高诊断效果[12-14]。

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Analysis of the effect of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis for lymphatic metastasis of papillary thyroid carcinoma

/TAN Xiao-qu, QIAN Lin-xue, LIU Yu-jiang, et al

Objective:To investigate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound for benign and malignant of cervical lymph node of patients with papillary thyroid carcinoma(PTC) whose 2-dimensional ultrasound were abnormal.Methods:67 pre-postoperative patients with PTC whose 2-dimensional ultrasound were abnormal in cervical lymph node were enrolled in this research. And these abnormal appearances included disappeared lymph node, long-to-short axis ratio less than 2, cystic degeneration, punctate calcification and echo enhancement at local cortex. And all of them were implemented contrast-enhanced ultrasound so as to observe the imaging model. Centrifugalization was enhanced in normal model, and centrality, miscibility and asymmetry were enhanced in abnormal model. And the diagnostic values of them were compared and analyzed.Results:In all of cases, the positive predictive value of 2-D ultrasound was 54.1%, while the positive predictive value of contrast-enhanced ultrasound could achieve 81.4%.And the positive predictive value of 2-D ultrasound for post-operative patients only was 38.1%, while contrastenhanced ultrasound could achieve 70% for these patients.Conclusion:Contrast-enhanced ultrasound combined with 2-D ultrasound has important value in the evaluation for cervical lymph node of PTC.

Contrast-enhanced ultrasound; Lymphatic metastasis; Papillary thyroid carcinoma; 2-D ultrasound

Department of Ultrasound, Beijing Friendship Hospital of Capital Medical University,Beijing, 100050, China.

首都临床特色应用研究(Z131107002213143)“超声引导继发甲旁亢微波/射频治疗新技术评价”

①首都医科大学附属北京友谊医院超声科北京 100050

*通讯作者：qianlinxue2002@163.com

//China Medical Equipment,2017,14(12):4-7.